TEMA 8 ULCERAS

ULCERAS

La úlcera cutánea es una lesión de la piel que implica pérdida de la epidermis, parte de la dermis, e incluso de la hipodermis y que cura como una cicatriz.

En las úlceras los tejidos no se restituyen, su hueco es ocupado por un tejido conectivo poco diferenciado.

MARCO CONCEPTUAL

La piel es un órgano que actúa como barrera de protección, recepción sensorial, regulador de temperatura y equilibrio hidroelectrolítico así como regulador metabólico e inmunológico.

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Consta de 3 capas:

- Epidermis: Capa más externa, tejido epitelial sin vasos sanguíneos ni terminaciones nerviosas. Se mantiene en continuo recambio.

- Dermis: tejido conjuntivo (sostén). Esta vascularizado e inervado. Contiene folículos pilosos,  glándulas sebáceas y sudoríparas.

- Hipodermis: capa más profunda de la piel, pegada a los tejidos  subyacentes. Formada por tejido adiposo y conjuntivo.

Las heridas en la piel se producen por la pérdida de continuidad de la misma que precisa de un proceso de cicatrización, el  cual consta de 4 fases:

1. Inflamación

Se inicia pocos minutos después de la lesión y dura hasta 3 días. Se produce vasodilatación que incrementa la permeabilidad del lecho capilar facilitando el acceso de los leucocitos a la zona y la expulsión de los detritus de forma natural (exudado). Signos característicos: dolor, calor, rubor y tumor

2. Destrucción

Aparecen neutrófilos y macrófagos que eliminan detritus y bacterias, así como las células y componentes no viables de la lesión.

 

3. Reconstrucción

Los fibroblastos producen colágeno, con su punto máximo entre el 5º y 7º día. Se produce tejido de granulación que da lugar al proceso de epitelización.

4. Remodelado

Se produce la configuración final de los tejidos lesionados, la curación necesita de nuevos vasos sanguíneos, su creación se inicia desde los vasos intactos.

Puede llegar a durar un año.

Los distintos tipos de úlceras que vamos a ver son:

- ÚLCERAS VASCULARES: ARTERIALES Y VENOSAS

- ÚLCERAS POR PRESIÓN

- PIE DIABÉTICO

- ÚLCERAS NEOPLÁSICAS

ULCERAS VASCULARES

Es una lesión con deterioro de la solución de continuidad, con pérdida de sustancia, epitelio y/o conjuntivas producidas por un proceso patológico de origen vascular, tienen una evolución crónica con escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. Son lesiones dolorosas que dificultan la movilidad y alteran la propia imagen corporal, el dolor es frecuente y puede ser grave o continuo e incapacitante. Poseen un carácter crónico y recidivante con una alta tasa de recurrencia.

 

            ARTERIAL

Heridas producidas por la disminución de la perfusión sanguínea y como consecuencia de un déficit crítico de la presión parcial de oxígeno en los tejidos distales.

Puntos clave de las úlceras arteriales.

- Son conocidas como isquémicas.

- Suelen tener una evolución crónica, con mal pronóstico.

- Suponen entre el 10% y el 25% de todas las úlceras vasculares.

- Causadas en el 90% de los casos por arteriosclerosis.

 

LOCALIZACIÓN	Zona plantar, borde externo del pie, espacios interdigitales, talón y dedos.
BORDES	Redondeados y con frecuencia hiperémicos.
TAMAÑO Y FORMA	Habitualmente redondeadas, pequeñas y superficiales. Pueden presentar costra o placas necróticas
PIEL PERILESIONAL	Suele ser pálida, brillante, sin vello y delgada.
DOLOR	Síntoma característico de estas lesiones, suele ser profundo e intenso, muy invalidante y condicionante.
PULSOS	Ausentes.
FONDO	Necrótico, grisáceo, pálido y presencia de esfacelos
EXUDADO	No, salvo que esté infectado.
ETIOLOGIA	Isquémica, inflamatoria arterial, ateroembólica.
INFECCION	De vital importancia en estos pacientes.
ITB	Disminuido, excepto diabéticos que puede estar elevado.
EDEMA	Puede darse por la posición en declive que alivia el dolor.

 

Diagnóstico de la úlcera arterial:

1.  Historia clínica completa

2. Exploración de MMII en busca de lesiones y  alteraciones.

3. Existencia de claudicación intermitente

4. Palpación de pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio.

5. Realización de ECO doppler arterial

6. Medición de ITB.

Manejos de las úlceras arteriales:

1. Prevención: Dieta adecuada, ejercicio físico, control de enfermedades asociadas, dejar de fumar, inspección rutinaria MMII.

2. Tratamiento curativo: Revascularización o amputación

3. Tratamiento conservador: Cura seca ( evitar proliferación bacteriana), analgesia hasta controlar el dolor, evitar la compresión en el miembro, manejo postural.

 

 

 

 

ESCALAS DE VALORACIÓN

FONTAINE		RUTHERFORD
ESTADIO	CLINICA	ESTADIO	CLINICA
I	Asintomática	1	Asintomática
IIa	Claudicación intermitente no invalidante	2	Claudicación leve
IIb	Claudicación intermitente invalidante	3	Claudicación grave
lll	Dolor en reposo	4	Dolor en reposo
IV	Úlceras o gangrena	5	Lesiones tróficas
		6	Gangrena

 

            VENOSAS

Es el tipo de úlcera más predominante en las piernas. Entre el 75-80% de las lesiones en las piernas tienen este origen. El tratamiento es, con frecuencia, prolongado (una quinta parte no cura hasta los 2 años), y, en muchos casos, resulta difícil apreciar su evolución.

Predisponentes: Padecer insuficiencia venosa.

Determinantes: Embarazos o alteraciones en los factores de coagulación.

Agravantes:

- Aumenta el riesgo con la edad.

- Antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP), intervenciones de riesgo, quemaduras o traumatismos donde se ha comprometido el sistema vascular.

- Profesiones con periodos prolongados en bipedestación o sedestación.

- La obesidad, estreñimiento (dieta baja en fibra por aumentar la presión intrabdominal).

- Enfermedades o situaciones que dificultan la marcha (cardiopulmonares).

- Problemas osteoarticulares, artrosis, pie plano.

- Edema, trastorno del drenado linfático.

 

 

Diagnóstico de la úlcera venosa:

1. Historia clínica.

2. Exploración física.

3. Descripción de la úlcera.

4. Pruebas necesarias como doppler para el dx.

5. Cribado de enfermedad arterial.

 

Características
Pulsos	Presentes
Tamaño	Desde pequeñas a muy extensas
Número	Pueden ser únicas o múltiples
Forma	Redondeadas, ovaladas e irregulares
Bordes	Suaves, rojos o violaceos y brillantes
Fondo de la úlcera	Depende del estado de la úlcera y la antigüedad. Puede ser rojo por la congestión, amarillento si hay esfacelos o necrótico. Puede tener secreción purulenta o puede tener un tejido de granulación de fondo.
Dolor	Moderadamente dolorosas, pueden ser muy dolorosas si están infectadas
Localización	Normalmente zona supramaleolar interna, es raro en pies o muslos

 

Manejo de la úlcera:

ESCALA TIME

Tejido no viable o deficiente

Infección o inflamación

Moisture o humedad

Edge o bordes

COMPRESIÓN: PIEDRA ANGULAR EN EL TTO DE LAS ÚLCERAS VENOSAS

Incompatible en caso de enfermedad arterial, insuficiencia cardíaca severa, artritis reumatoide (por el dolor que conlleva) pacientes diabéticos sin revisión previa por cirugía vascular o con neuropatías conocidas.

FUNDAMENTO FÍSICO: La Ley de Laplace: P=T/r; Donde a igual tensión (T) utilizada para vendar, el incremento progresivo del radio (r) de curvatura del miembro hace que la presión (P) disminuya progresivamente de modo inversamente proporcional.

OBJETIVO: Aumentar la velocidad del flujo de retorno venoso, al reducir el calibre de las venas superficiales y profundas, disminuir el edema al absorber el fluido edematoso los vasos venosos, facilitar la acción de la bomba de la pantorrilla, al reducir el reflujo en los vasos perforantes, reducir la presión en la circulación superficial, al favorecer el retorno venoso.

            - Compresión pasiva: Se trata de vendajes inelásticos, funcionan solo si el paciente realiza actividad. Ejemplo: Bota Unna

            - Compresión activa: Se trata de vendajes elásticos, funcionan aunque el paciente esté en reposo. Compresión recomendada 35-40mmHg.

Tipos de compresión activa:

            1. VENDAJES: Se deben aplicar siguiendo las recomendaciones del fabricante y de forma que se permita la deambulación del paciente fomentando la participación activa y el auto vendaje.

La aplicación en espiga puede suponer una presión 1,5-2 mayor que si se aplica en circular al 50% del ancho de la venda.

            1.1 Vendaje de crepé.

PROS: Venda de fácil acceso. Facilidad de la técnica. Es compatible con cualquier tipo de apósito

CONTRAS: Se fatiga con rapidez, necesita revisión del vendaje diaria. Variabilidad interprofesional en los niveles de presión. No manejan el exudado de la úlcera.

            1.2  Vendaje multicapa:

PROS: Mantienen presiones terapéuticas hasta una semana en el tiempo. Son efectivos, tanto en reposo como en movimiento. Manejan gran cantidad de exudado. Estudios corroboran mayor efectividad en la cura de las úlceras.

CONTRAS: Mala tolerancia por parte del paciente. Desconocimiento por parte del personal sanitario. Dificultad de la técnica.

            2. MEDIAS DE COMPRESIÓN

DIFERENCIACIÓN ULCERAS VENOSAS Y VASCULARES

	VENOSAS	ARTERIALES
ASPECTO	Bordes delimitados excavados Fondo granulomatoso Sangrantes	Bordes planos Fondo atrófico No suele sangrar
LOCALIZACIÓN	Región lateral interna Tercio inferior de la pierna	Sobre prominencias óseas Cabeza de metatarsos
ETIOLOGIA	Insf venosa primaria o secundaria	Aterosclerosis, HTA, Bruerger, tabaquismo, DM
PULSOS	Conservados o normales	Ausentes o débiles
CLINICA	Moderadamente dolorosas Se alivian en decúbito	Dolor importante que aumenta con el decúbito No suelen sangrar
OTROS SIGNOS	Edema en la pierna Piel enrojecida, eccematosa Dermatitis Calor local Varicosidades Prurito	Piel delgada, seca y brillante Piel atrófica Piel fría Uñas engrosadas

 

ULCERAS POR PRESIÓN

Se trata de una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente (habitualmente prominencia ósea) como resultado de la presión, o de la presión combinada con fuerzas de cizalla.  También pueden aparecer sobre tejidos blandos, bajo la presión externa de materiales o dispositivos clínicos ( presión superior a 20mmHg) 

            FACTORES DE RIESGO

- Edad avanzada

- Desequilibrio nutricional

- Mal estado de la piel

- Sensibilidad

- Falta de movilidad

            LA CLAVE DEL TTO ES LA PREVENCIÓN

Examen en la recepción del paciente y diariamente desde entonces.

Mantener piel limpia, seca e hidratada.

Usar apósitos protectores en zonas de riesgo

NO!! Masajear prominencias óseas

Máxima movilización posible del paciente

Uso de colchones antiescaras

Corrección de los procesos que aumentan el riesgo de upp

Uso de calcetines de algodón.

Educación familiar en estas medidas

Continuidad en los cuidados que aplicamos;

Registro

Evaluación

Monitorización

EL 95% DE LAS UPP SON EVITABLES!!

ESTADIOS DE LAS UPP

- GRADO I: Eritema que no palidece con la presión. Piel íntegra.

 

 

- GRADO II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

- GRADO III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. No afecta a hueso, tendón o músculo.

- GRADO IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular…)

CARACTERÍSTICAS DE LAS UPP

Tipo de tejido en el lecho: granulación, esfacelos, necrosis...

Dimensiones

Forma

Existencia de tunelizaciones o canalizaciones: en caso de haberlas, medirlas.

Bordes

Exudado: olor, color, cantidad y consistencia.

Piel perilesional: edema, descamación, maceración, ampollas.

Dolor

Olor

TRATAMIENTO DE LAS UPP

1. LIMPIEZA: Primer paso al iniciar una cura. Agua destilada o SSF. Secar solo los bordes de la herida, mantener el lecho húmedo. NO usaremos antisépticos locales.

2. DESBRIDAMIENTO: Es la eliminación de tejido muerto, dañado o infectado.

TIPOS

            - CORTANTE: Ventajas; Rápido, más selectivo que quirúrgico, reducción de mal olor y carga bacteriana. Desventajas; dolor, sangrado, infecciones cruzadas, estrés del paciente.

            - ENZIMÁTICO: Ventajas; No es doloroso, es más rápido que el autolítico, alta efectividad. Desventajas; Precisa de humedad mantenida, puede lesionar la piel periulceral, curas cada 24 horas.

            - AUTOLÍTICO: Ventajas; Es el método más selectivo, atraumático, indoloro, muy favorecedor en combinación con los anteriores. Desventajas; Es el más lento de todos, los hidrogeles pueden macerar la piel perilesional.

            - MECÁNICO: Con abrasión mecánica. Método en desuso.

            - BIOLÓGICO: Se usan larvas estériles.

            - QUIRÚRGICO: Realizado en Qx por un cirujano, menos selectivo que el cortante.

TTO CURATIVO

¿QUE TTO ELIJO?

Mantendremos siempre la premisa de cura húmeda, el resto lo elegiremos en función de las siguientes variables.

1. Localización de la lesión: Contamos con diferentes apósitos que se adaptan a la localización de la herida.

2. Cantidad de exudado: Tenemos apósitos muy absorbentes y otros que apenas pueden absorber exudado de la herida.

3. Presencia de tunelizaciones: En las úlceras profundas o tunelizadas, para evitar cierres en falso rellenaremos entre la mitad y tres cuartas partes.

4. Piel perilesional: Debe superarse en al menos 2cm los bordes de la herida. Además debe elegirse bien el tipo de apósitos para evitar la maceración de la herida.

5. Signos de infección: Elegiremos bien el apósito, tenemos diferentes apósitos tanto para reducir la infección, como para controlar el olor de la herida.

APÓSITOS PARA LAS UPP

1. Hidrocoloides: Se compone mayoritariamente de carboximetilcelulosa, absorbe un exudado entre leve y moderado, adhesividad muy fuerte, también sirve para proteger zonas de roce o riesgo de lesión.

SIRVEN EN UPP GII Y GIII CON POCO EXUDADO, CON TEJIDO DE EPITELIALIZACIÓN Y GRANULACIÓN

CAMBIO DE APÓSITO ENTRE 3 Y 7 DÍAS.

2. Espumas: Mantienen el medio húmedo de la herida, tienen gran capacidad de absorción, evitan maceración, olor, fugas…Protegen de la fricción y presión.

SIRVEN PARA UPP GII Y GIII CON MUCHO EXUDADO Y ASPECTO INFECTADO.

 Se recambian cuando se ven saturados o tras un máximo de 7 días.

3. Hidrofibras: Muy absorbentes, sin adhesivo, requiere un apósito secundario. Produce desbridamiento autolítico, no es impermeable.

SIRVEN PARA HERIDAS MUY EXUDATIVAS, CON ASPECTO INFECTADO Y PROFUNDAS O CAVITADAS.

Se recomienda el cambio cuando se satura de exudado, sin superar los 4 días.

4. Alginatos: Se obtiene a partir de algas marinas, crea un ambiente húmedo, muy absorbente, hasta un 20% de su peso, efecto hemostático, diferentes formas como cinta o placas.

SIRVE PARA ULCERAS INFECTADAS, CAVITADAS, CON ALTO EXUDADO Y TENDENCIA AL SANGRADO.

Al usarse en ulceras muy exudativas suele precisar el cambio varias veces por semana.

5. Antibacterianos: Útiles para heridas colonizadas, debe estar en contacto directo con la herida. NO puede aplicarse junto a colagenasas.

SIRVEN PARA HERIDAS COLONIZADAS Y MALOLIENTES EN COMBINACIÓN CON CARBONO ACTIVO.

Frecuencia de cambio: 1-4 días, según el exudado.

6. Hidrogeles: Son 70-90% agua con diferentes sustancias, aseguran el entorno húmedo de la cura, se pueden asociar con todos los productos, precisan apósito secundario para su fijación, se debe vigilar piel perilesional, no se deben asociar a antisépticos, favorece el desbridamiento autolítico.

SIRVEN EN HERIDAS CON TEJIDO DE GRANULACIÓN Y EPITELIALIZACIÓN. ADEMÁS EN NECROSIS O HERIDAS SECAS Y TRAYECTOS FISTULOSOS.

El recambio depende de el resto de productos que tenga la cura, pero debemos saber que a los 3 días se seca.

7. Desbridamiento enzimático: Elimina el tejido necrótico, esfacelos y fibrina, debe evitarse su salida a la piel perilesional y por ello se debe proteger, se recomienda asociar a hidrogel porque aumenta su capacidad enzimática. NO asociar con mercurio, alcohol, yodo, sales de plata…

SIRVE PARA ULCERAS INFECTADAS Y CON TEJIDOS NECROSADOS.

Si aplicamos este producto, la cura se debe cambiar diariamente.

8. Desbridamiento autolítico: Es el más fisiológico de todos. Aprovecha las propias capacidades del Organismo de deshacerse de los tejidos y residuos que impiden o Dificultan el proceso de reparación cutánea.

9. Cicatrizantes: Acelera el proceso biológico de reparación, estimula la formación de vasos sanguíneos, mejora la estética de la herida.

Se aplica 1 ó 2 veces al día según el tipo y localización de la lesión y nunca menos de 2 ó 3 veces a la semana.

Se puede mezclar con hidrogel o aplicar directamente.

10. Siliconas: Útil en pieles frágiles, en proceso de epitelialización con tejido de granulación, se pueden retirar, curar y volver a poner.

Puede usarse hasta 5 días.

11. Protectores de la piel: Útiles para la protección de la piel perilesional, previene de la maceración, previenen de la dermatitis asociada a la humedad.

 

 

 

UPP EN PACIENTE TERMINAL

La presencia de una upp disminuye el nivel de confort del paciente por lo que no está justificado el abandono de las curas o las medidas preventivas. Los objetivos de la cura estarán adaptados terapéuticamente.

Intentaremos evitar el dolor.

Trataremos de prolongar el intervalo de las curas.

Nunca culpabilizaremos a la familia de la aparición de nuevas lesiones.

PIE DIABÉTICO

La causa principal de la aparición de estas heridas es la neuropatía periférica, la insuficiencia vascular, así como el riesgo de infección que tienen estos pacientes

Aproximadamente un 15% de los DM sufrirán de una úlcera diabética y en torno a un 5-7% sufrirá una amputación.

FACTORES DESENCADENANTES

- Agentes traumáticos: mal calzado (50% casos)

- Agentes térmicos: mantas eléctricas o radiadores

- Agentes intrínsecos: deformaciones en los pies

FACTORES AGRABANTES

- Sobreinfecciones: pudiendo desencadenar celulitis o artritis séptica.

CLASIFICACION DE WAGNER

DIAGNÓSTICO

1. Anamnesis completa ( Historia de la herida, evolución, síntomas de neuropatía, etc.)

2. Exploración física en busca de lesiones ( Inspección palpación, sondeo de la herida, valoración de existencia de infección vs colonización).

3. Monofilamento de Semmes-Weinstein.

4. Índice tobillo-brazo.

COMPLICACIONES

- Infecciones: los signos clásicos están atenuados. se debe observar la presencia de celulitis o exudado con mal olor o alteraciones analíticas.

- Signos de isquemia: localización en partes acras, ausencia de vello, engrosamiento de uñas y lecho necrótico.

- Neuropatía DM: consecuencia de la afectación nerviosa periférica.

AUTOCUIDADOS

1. Inspección del pie a diario.

2. Nunca caminar descalzo.

3. No calentar los pies en agua o mantas eléctricas

4. Limar las uñas en forma recta.

5. Ante complicaciones con las uñas o presencia de callos acudir al podólogo.

6. Hidratar los pies a diario.

CURAS POR PARTE DE ENFERMERÍA

1. Limpieza: Si GRAN! Suciedad: clorhexidina jabonosa y SSF. Arrastre mecánico,  ducha mecánica, jeringa con aguja: SSF o Prontosan.

2. Desbridamiento

Para la eliminación del tejido necrótico o esfacelos y así obtener un tejido limpio que permita la cicatrización.

¡¡Excepción!! Patología vascular / Enfermo terminal.

Será de elección el desbridamiento cortante, aunque debemos tener en cuenta las particularidades de cada paciente.

Las 24h posteriores el apósito primario será el alginato para controlar el sangrado.

En caso de no estar recomendado el desbridamiento mecánico de la herida, este será químico, teniendo en cuenta que la cura será en ambiente HÚMEDO.

3. Manejo conservador de la infección: Limpieza, povidona yodada al 10%, apósito pasivo. En caso de zonas interdigitales siempre vendaremos cada dedo por separado.

ÚLCERAS NEOPLÁSICAS

Nuestro objetivo primordial será mejorar la salud y la calidad de vida.

Son úlceras producidas por tumores que ejercen presión y producen la ruptura de la piel

Se sabe que en torno al 5% de los cánceres producen una afectación cutánea.

Uno de los mayores problemas de este tipo de úlceras es que en la mayoría de los casos son muy dolorosas.

Nuestro objetivo principal no siempre será la cicatrización, en el caso de pacientes terminales, por encima de ello estará el control del dolor, el olor, el manejo del exudado o el riesgo de hemorragias.

TTO DE LAS ÚLCERAS

1. Limpieza: Aunque la evidencia de esto es baja antes de iniciar la cura, retiraremos el apósito previo humedeciéndolo para que produzca menos dolor su retirada, limpieza con SSF o Prontosan, protegeremos la piel perilesional de la herida.

2. Manejo del dolor: Valorar el uso de geles opioides, analgesia parenteral.

3. Control de la hemorragia: Presión directa con apósitos hemostáticos, varillas de nitrato de plata para cauterizar.

4. Manejo del olor: Pueden ser heridas muy exudativas y malolientes que provoquen en el paciente baja autoestima e incluso aislamiento social.

Aireareamiento ambiental de la cura, tto con metronidazol tópico, apósitos con carbón activo.

RADIODERMITIS

Se trata de una toxicidad cutánea secundaria al tto con radioterapia.

            CLASIFICACIÓN DE RTOG

Grado 0: sin reacción.

Grado 1: eritema leve, descamación seca, depilación, sudoración disminuida.

Grado 2: eritema moderado, piel brillante, dermatitis exudativa en placas y edema

 moderado.

Grado 3: dermatitis exudativa con edema intenso.

Grado 4: ulceración, hemorragia y necrosis.

CURAS POR PARTE DE ENFERMERÍA

Trabajaremos manejando la humedad de la herida

- Si tenemos descamación seca: Hidrogeles, apósito para mantener la humedad y valorar el uso de corticoides tópicos.

- Si tenemos descamación húmeda: Cremas o fomentos de zinc, apósitos primarios como alginatos o hidrofibras, apósitos secundarios atraumáticos como siliconas.

TÉCNICAS DE VENDAJE

NORMAS BÁSICAS

Posición funcional para vendar.

Vendaremos de distal a proximal.

Almohadillado de la piel y prominencias óseas.

Distribución uniforme de la presión al vendar.

Sostendremos la venda con la mano dominante.

            - Vendaje en espiral:

1. Iniciamos el vendaje con una vuelta de anclaje en la zona distal.

2. Damos una vuelta circular en la zona que queremos vendar.

3. Sobrepasamos en unos centímetros a la vuelta anterior.

4. A mayor espacio entre vueltas menor presión.

5. Mantendremos siempre la misma distancia entre vueltas.

6. Finalizamos con una vuelta de anclaje.

            - Vendaje en espiga:

1. Iniciamos el vendaje con una vuelta de anclaje.

2. La primera vuelta tendrá unos 45º en direción a la raiz del miembro y será donde aplicaremos tensión en el vendaje.

3. La siguiente vuelta tendra una dirección inversa de 45º sin tensión.

4. Repetimos la técnica hasta terminar, donde daremos otra vuelta de anclaje.

            - Vendaje multicapa:

1. Examinaremos las piernas para ver zonas con lesiones o de riesgo por prominencias.

2. Valoración de pulsos: sin pulsos no se puede aplicar. Si dudamos NO SE APLICA. Lo ideal es medir el ITB>0.8

3. Medición del tobillo del paciente para elegir bien la talla.

4. Colocación del miembro de manera funcional.

5. Primera capa:

Se trata de una capa de baja elasticidad; proporciona compresión, protección y absorción.

- El indicador de presión quedará en la parte superior.

- Anclamos el vendaje con dos vueltas.

- Aseguraremos que no queden ventanas en talones, aplicaremos una técnica de 8.

- Iniciaremos la presión a partir del maleolo.

¡NO EN EL PIE!

- Iniciamos el vendaje. La presión correcta será la ejercida para que el indicador de presión forme un círculo.

- La superposición del vendaje será la necesaria para que el indicador de presión quede cubierto.

6. Segunda capa:

Se trata de un vendaje elástico que fija y proporciona la presión terapéutica.

- La técnica de aplicación es la misma que la capa previa.

- Al terminar nos aseguraremos de que queda perfectamente fijado.