URGENCIAS. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La cirugía menor (CM) comprende “aquellos procedimientos quirúrgicos
sencillos y de corta duración, realizados sobre los tejidos superficiales o
estructuras fácilmente accesibles, bajo anestesia local, que tienen bajo riesgo y
tras los que no son esperables complicaciones postquirúrgicas significativas"
(Menon, NK. Minor surgery in general practice. The Practitioner. 1986; 239:217-
20).
La unidad de CM se encuentra definida en el Real Decreto 1277/2003,
de 10 de octubre, como “el lugar donde, bajo la responsabilidad de un médico,
se realizan procedimientos terapéuticos o diagnósticos de baja complejidad y
mínimamente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia, que se practican bajo
anestesia local y que no requieren cuidados postoperatorios, en pacientes que
no precisan ingreso”.
En nuestro país la cirugía menor se encuentra expresamente incluida
como prestación sanitaria del Sistema Nacional de Salud en el ámbito de la
atención primaria desde 1995 (Real Decreto 63/1965 de 20 de enero.
Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud),
introduciéndose paulatinamente en la cartera de servicios de los distintos
Servicios de Salud de las comunidades autónomas así como en las Unidades
de Urgencia Hospitalarias.
Desde el punto de vista legal:
• El título de Licenciado en Medicina y Cirugía legitima oficialmente al
médico general para la práctica de la CM.
• El programa MIR en Medicina de Familia y Comunitaria incluye
explícitamente el entrenamiento en CM entre sus contenidos (Programa
especialidad medicina de familia).
• La Orden del Ministerio de la Gobernación de 26 de noviembre de 1945
(Estatutos de Practicantes, Matronas y Enfermeras) habilita a los practicantes
"para realizar, con las indicaciones o vigilancia médica, el ejercicio de la CM",
no habiendo sido derogadas estas funciones por las modificaciones posteriores
de la titulación (ATS, DUE).
• Nuevos estatutos Generales de la Organización Colegial de Enfermería
de España, del Consejo General y de la Ordenación de la Actividad Profesional
de Enfermería (RD 1231/2001, de 8 de nov de 2001), Cap III, art 56.
• Respecto al conflicto de competencias entre médicos de urgencias y
otros especialistas, la doctrina deontológica descarta el intrusismo
intraprofesional. Así, la Comisión Deontológica de la Organización Médica
Colegial (1998) en su declaración sobre las fronteras internas del ejercicio
profesional, así como el Art. 42-e del Estatuto General de la OMC, reconocen el
“[...] derecho a no ser limitados en el ejercicio de la profesión, siempre que
discurran por el cauce deontológico de la competencia debida, esto es, el buen
conocimiento junto con la adecuada destreza [...]".
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• Hay que señalar que la Ley 44/2003, de Ordenación de las Prestaciones
Sanitarias, indica en su artículo 9.4 que “dentro de un equipo de profesionales,
será posible la delegación de actuaciones, siempre y cuando estén
previamente establecidas dentro del equipo las condiciones conforme a las
cuales dicha delegación o distribución de actuación pueda producirse.
Condición necesaria para la delegación o distribución del trabajo es la
capacidad de realizarlo por parte de quien recibe la delegación, capacidad que
deberá ser objetivable, siempre que fuera posible, con la oportuna
acreditación”.
A pesar de lo anterior, es necesario recordar que esta inmunidad para el
delito de intrusismo no protege frente al daño causado por conducta
imprudente o negligente. Para evitar estas situaciones u otras de desamparo
legal, se deberían tener en cuenta una serie de requisitos previos a la
realización de cualquier procedimiento quirúrgico.
Independientemente de los temas administrativos que hay que
cumplimentar, no hay que olvidar que la buena práctica y la excelencia clínica
basada en la Lex Artis es fundamental en todo acto quirúrgico.
Información al paciente. Consentimiento informado
La implicación del paciente en el cuidado de su propia salud es un
elemento relevante en todas las estrategias de atención. Por ello, como
principio general, la información debe ser clara, precisa y suficiente. Por
consenso se puso en marcha un documento de consentimiento informado,
basado en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad de 25 de Abril de 1986.
El consentimiento informado consiste en la explicación, a un paciente
atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así
como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de
los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, para a
continuación, solicitarle su aprobación para ser sometido a esos
procedimientos. La presentación de la información debe ser comprensible y no
sesgada; la colaboración debe ser conseguida sin coerción.
En caso de atención urgente, (Ley 41/2002, Art. 8 y 9) la regla general
es que es suficiente con que el consentimiento se preste verbalmente.
Se prestará por escrito en los casos siguientes:
• intervención quirúrgica
• procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
• procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria
y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
La realización de cualquier procedimiento quirúrgico, por mínimo que
sea, no está exenta de riesgos. Se debe tener siempre presente la posibilidad
de aparición de complicaciones durante la intervención y después de ésta.
Nunca se ha de garantizar una evolución satisfactoria de la intervención
quirúrgica que se va a realizar, puesto que los resultados del tratamiento
quirúrgico no son siempre predecibles y dependen de múltiples factores, no
sólo respecto a la habilidad del médico, sino también del propio paciente.
La Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica (41/2002 de 14
de noviembre) encuadra los aspectos más importantes del consentimiento
informado (Ley autonomía del paciente):
• “Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier
actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre
la misma.”
• “Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el
consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la
información, haya valorado las opciones propias en cada caso.
El titular primero y principal del derecho a la información para el
consentimiento es el paciente, la información pasa a ser además de una
obligación del facultativo, un derecho del paciente y un concepto independiente
de la Lex Artis, (X Congreso Nacional de Derecho Sanitario, 23-
25/Octubre/2003), en contraposición a como se había considerado en los
últimos años.
Debe existir la conformidad expresa del paciente, manifestada por
escrito, previa a la obtención de la información adecuada, para la realización de
un procedimiento diagnóstico o terapéutico que afecte a su persona y que
comporte riesgos importantes, notorios o considerables.
En el caso de que el paciente sea menor de edad, el documento del
consentimiento informado será firmado por él y, además, por sus padres o
familiares allegados, o por su representante legal si, a juicio del médico,
presenta un grado de madurez adecuado. Sino es así, corresponde
exclusivamente a los padres o a su representante legal la firma de dicho
consentimiento (Arts. 154 y 216 del Código Civil).
Cuando exista incapacidad relativa, sociocultural o por otros motivos, el
médico determinará la capacidad de comprensión de la información recibida
previa al consentimiento y, si aún siendo mayor de edad no se considera
válido, se requerirá la firma del consentimiento informado por el pariente o
familiar allegado más próximo, o por su representante legal.
Existen cuatro excepciones en las cuales no es imprescindible la
obtención del consentimiento informado:
• Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.
• Si existe incapacidad para la toma de decisiones (inconsciencia,
intoxicación etílica, etc.), el derecho corresponderá a sus familiares. Caso de
no encontrarse éstos, y si la intervención es urgente, se realizará ésta
remitiendo un parte de lesiones al juez en el que se informará del motivo por el
que se interviene sin el consentimiento.
• Cuando el caso implique una urgencia que no permita demoras por la
posibilidad de ocasionar lesiones irreversibles, o si existe peligro de
fallecimiento.
• Si el procedimiento viene dictado por orden judicial.
Una copia de este documento deberá ser siempre guardada en la historia
clínica del paciente.
GENERALIDADES CONSENTIMIENTO INFORMADO
• “La información debe formar parte de todas las actuaciones
asistenciales.”
• “Debe existir una conformidad expresa del paciente, manifestada por
escrito.”
• “Se debe obtener consentimiento informado ante una intervención
quirúrgica, procedimiento diagnóstico o terapéutico invasivo y en general
siempre que se lleven a cabo procedimientos que conlleven riesgos
relevantes para la salud”.
• “El consentimiento informado debe ser específico para cada intervención
diagnóstica o terapéutica que conlleve riesgo relevante para el
paciente”.
En el consentimiento informado debe figurar:
• “Información y descripción del procedimiento”.
• “Objetivo del mismo y beneficios que se esperan obtener”.
• “Alternativas razonables a dicho procedimiento”.
• “Consecuencias previsibles de su realización y su no realización”.
• “Riesgos frecuentes y poco frecuentes pero de especial gravedad y
asociados al proceso”.
• “Riesgos en función de la situación clínica del paciente”.
En cada caso el médico debe valorar si dispone de capacitación suficiente
para una buena práctica quirúrgica, esto es, si puede garantizar una
intervención efectiva y segura en un paciente en el que está indicada. Con un
sentido precautorio universal, ante cualquier duda al respecto debe abstenerse
de intervenir y solicitar la actuación de un experto (según los casos: otro
médico de atención primaria experimentado, dermatólogo, cirujano, etc.).
En concreto deben verificarse estrictamente antes del procedimiento
quirúrgico el cumplimiento de las siguientes condiciones por parte del médico.
Cualquier duda respecto a alguna de ellas debería inducir a la derivación del
caso a profesionales más entrenados.
Antes de intervenir hay que asegurar:
– Conocimiento de la lesión a tratar y de su historia natural.
– Necesidad definida de tratamiento quirúrgico.
– Conocimiento del procedimiento de elección.
– Dominio de su técnica quirúrgica.
– Disponibilidad de una dotación instrumental apropiada.
– Ausencia de contraindicaciones formales para la cirugía menor.
FUNCIONES DEL PERSONAL
Médico
El médico será el encargado de realizar la valoración de las lesiones, explicará
al paciente la naturaleza de la misma, los posibles tratamientos a seguir, las
complicaciones que puedan surgir y las posibles secuelas que pueda ocasionar
el acto quirúrgico. Una vez completado esta parte realizará la exhaustiva
anamnesis del paciente, solicitando aquellas pruebas que considere necesarias
para la intervención (analíticas etc..) y registrando todos los datos obtenidos en
la historia clínica. Así mismo se le dará al paciente la hoja de consentimiento
informado.
Enfermería
Será responsabilidad de la enfermera: la supervisión del material,
(comprobar que está en perfecto estado) la remisión de piezas a anatomía
patológica y verificar que se reciben los resultados de dichas pruebas.
Preparación de la mesa de instrumental para las intervenciones,
ayudando al médico en todo aquello que sea de su competencia. Asimismo
será función de enfermería las recomendaciones en materia de educación para
la salud, tanto para evitar posibles recidivas de la patología, como las
complicaciones que puedan surgir después del acto quirúrgico, valorando los
patrones funcionales de enfermería afectados por el proceso.
Auxiliar de Enfermería
En cuanto a la conservación y limpieza del material este será
competencia de la auxiliar de clínica quedando bajo su responsabilidad la
reposición de material gastado en las intervenciones (hilos de sutura,
esparadrapo, agujas, jeringuillas etc), así como también la preparación y
limpieza del campo quirúrgico.
DOCENCIA
La realización de intervenciones quirúrgicas por parte de médicos en
periodo de formación MIR se realizará bajo la estricta supervisión de un
facultativo responsable acreditado por la unidad docente correspondiente.
CRITERIOS MÍNIMOS DE CALIDAD:
En la historia clínica quedará constancia de:
• Diagnóstico
• Consentimiento del paciente
• Anamnesis preoperatoria:
o Alergia a anestésicos (*)
o Alteraciones de la coagulación
o Consumo anticoagulantes/ antiagregantes.
o Antecedentes de cicatrización queloidea/ hipertrófica
• Descripción del procedimiento utilizado:
• Complicaciones en caso de presentarse.
EJEMPLO:
Tras consentimiento verbal al paciente se procede, tras limpieza de la herida,
se procede a sutura bajo asepsia y anestesia con Mepivacaína al 2% (1,5cc)
con Ethilon 3-0. Sin incidencias durante el mismo
Deberá constar en el alta clínica:
• un plan de cuidados
• hoja de recomendaciones
BIBLIOGRAFÍA
ARRIBAS, J.M. Cirugía menor y procedimientos en Medicina de Familia. 2a ed.
Madrid, 2005.
Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria;
Ministerio de Sanidad y Consumo; Ministerio de Educación y Ciencia.
Programa formativo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.
2005. Disponible en:
http://www.msc.es/profesionales/formacion/docs/medifamiliar.pdf
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica. (BOE número 274 de fecha 15.11.2002).
Disponible en:
http://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/siap/Procedim
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HOJA DE RECOMENDACIONES:
CUIDADOS POSTOPERATORIOS (Instrucciones al paciente tras la
intervención)
1. Cuidados del vendaje:
- Deberá ser retirado en las primeras 24-48 horas.
- Mantenerlo limpio y seco. Si se ha mojado, retírelo y seque con suavidad la
herida, coloque una gasa estéril y vuelva a colocar uno seco.
- Cambiar el apósito cada dos días hasta la retirada de puntos, a menos que se
le indique otra cosa.
2. Baños:
- Evitar mojar la herida durante las primeras 24 horas.
- A partir del segundo día podrá ducharse con agua y jabón y secar la zona sin
traccionar de la herida.
- Evitar la humedad durante períodos prolongados.
- Conviene no humedecer los puntos de sutura adhesivas.
3. Signos de infección:
- Los bordes de la herida pueden aparecer ligeramente enrojecidos. Es normal.
Si aparece alguno de los siguientes signos o síntomas, acuda a su
médico:
- Bordes de la herida enrojecidos con extensión de más de 1 cm del
margen.
- Herida dolorosa y caliente.
- Supuración.
- Líneas rojas en la piel localizadas por encima de la herida, si se trata de
una extremidad.
- Fiebre y escalofríos.
4. Hemorragias:
- Si la herida drena una colección sanguinolenta conviene presionar durante
unos minutos. Si no cede, deberá acudir a su médico.
5. Revisión:
- Acudirá a revisión dentro de ................ días.
6. Tensión y esfuerzos:
- Evite las actividades que puedan hacer que su herida se abra durante la
primera semana, así como realizar ejercicios y deportes bruscos que puedan
poner en tensión la herida cicatrizada durante 1 mes.
7. Exposición al sol:
- Para evitar pigmentación de la cicatriz, evitar la exposición durante los
próximos 6 meses. Utilice cremas solares protectoras.
