TEMA 6 PROCTOLOGÍA EN URGENCIAS

TEMA 6 PROCTOLOGÍA EN URGENCIAS

Las hemorroides no son las varices de las venas rectales como tradicionalmente se han considerado. Son el prolapso de las estructuras vasculoelásticas que almohadillan el canal anal y que actúan de forma fisiológica para asegurar su cierre más efectivo .  Están constituidas por arteriolas y venas con comunicaciones arteriovenosas, músculo liso y tejido conectivo, existen de forma fisiológica ya desde la época embrionaria, y se denominan "cojincillos anales". Clásicamente se sitúan en tres áreas constantes: lateral izquierda, anterolateral y posterolateral derecha, es decir a la 3, 7 y 11 horarias en posición

de litotomía. Su deslizamiento provoca el engrosamiento, el prolapso y en ocasiones el sangrado. Sólo hablaremos de patología hemorroidal cuando éstas causen síntomas.

Clasificación:

Externas : Son aquellas que se sitúan en el tercio inferior del ano, por debajo de la línea dentada , recubiertas de piel normal ( epitelio escamoso ) .

Internas : Son aquellas que se sitúan en los dos tercios superiores del conducto anal, recubiertas por mucosa ( epitelio cilíndrico ). Se dividen a su vez en cuatro grados:

Grado 1°: Sobresalen en la luz del conducto anal pero no se exteriorizan.

Grado 2°: Se exteriorizan sólo durante la evacuación pero se reducen de forma

espontánea.

Grado 3°: Se exteriorizan de forma espontánea o durante la defecación y requieren la

reducción manual.

Grado 4°: Se encuentran prolapsadas de forma permanente y no se pueden reducir

manualmente.

Crisis hemorroidales: La sintomatología aguda se debe sobre todo a la trombosis de los paquetes hemorroidales. Podemos distinguir la trombosis hemorroidal externa y el prolapso hemorroidal trombosado.

Trombosis hemorroidal externa: Zona violácea e indurada en el margen anal muy dolorosa al tacto, debida a la existencia de coágulos intravasculares a nivel del plexo hemorroidal externo.

Suele ser una complicación de las grandes hemorroides prolapsadas que se produce al ser pellizcadas por los músculos esfinterianos, de manera que se produce congestión y trombosis. Esto provoca que la hemorroide se vuelva dura , dolorosa e irreductible, con  considerable edema perianal en la piel y tejidos subcutáneos.

Prolapso hemorroidal trombosado: Trombosis a nivel de los vasos de las hemorroides internas de tercer o cuarto grado, que se prolapsan y se hacen  irreductibles debido al edema . En su evolución puede tener lugar la ulceración y la necrosis.

Tratamiento:

Conservador:

Evitar estreñimiento: Dieta rica en fibra unido a la ingesta de abundante líquido, restricción de alimentos y bebidas irritantes para el recto y el canal anal . En aquellos casos de grado I y II con escasa sintomatología y en los que con las medidas higiénico-dietéticas no se consigan unas deposiciones adecuadas se pueden indicar laxantes del tipo formadores de bolo.

Cremas y pomadas antiinflamatorias: En los casos de crisis aguda , destinadas a reducir el edema y la inflamación,  no sirven para tratar el prolapso ni la rectorragia. Sólo se deben utilizar durante un periodo corto de tiempo ( 7 días ) , ya que su uso prolongado puede provocar una dermatitis que puede llegar a la atrofia cutánea con un prurito rebelde al tratamiento por la acción de los corticoides que suelen llevar en su composición.

Baños de asiento con agua templada. El agua no debe estar fría porque aunque produce un efecto anestésico, provoca también un espasmo del esfínter anal que posteriormente exacerba la clínica.

Fármacos venotónicos (fracción flevonoide micronizada con 90% de diosmina y 10% de hesperidina): Actúan inhibiendo algunos de los mecanismos de la respuesta inflamatoria, manteniendo la integridad del endotelio, aumentando el tono venoso y reduciendo el edema, sobre todo en hemorroides grado I y II, en episodios agudos . Contraindicados en el embarazo.

Otras posibilidades terapéuticas:

• Inyecciones esclerosantes.

• Ligaduras con cintas de goma.

• Dilatación manual.

• Criocirugía

• Coagulación por rayos infrarrojos.

• Tratamiento quirúrgico: Hemorroidectomía ( Sólo indicado en un 5-10% de los casos )

Indicaciones:

Hemorroides sintomáticas de tercer y cuarto grado.

Alteraciones de la arquitectura anorrectal.

Fracaso del tratamiento conservador.

Casos complicados con otras patologías como la fisura anal, fístulas, etc.

Algoritmo de tratamiento:

Fisura anal

Se trata de una lesión cuyo probable origen es un traumatismo agudo del canal anal durante la defecación. Con mayor frecuencia se originan en el rafe posterior, debido a que el espacio subendotelial y el esfínter anal están poco vascularizados en esta región.

Es un problema bastante frecuente que, en la mayoría de los casos, no reviste gravedad y produce importantes molestias en los pacientes, como dolor, escozor y rectorragia (principalmente manchado del papel higiénico).

Un elevado porcentaje de fisuras anales agudas se curan espontáneamente, aunque en ocasiones se convierten en crónicas. Esta evolución a la cronicidad podría deberse a la hipertonía del esfínter y a la isquemia local. La mayoría de los pacientes acude a consulta cuando ya presentan una fisura anal crónica (de duración entre 4 y 8 semanas), la cual puede acompañarse de los siguientes signos: presencia de hemorroide centinela, hipertrofia de la papila anal, exposición del esfínter anal interno en el suelo de la fisura, induración de los bordes de la fisura e induración del esfínter anal.

La presencia de fisuras múltiples y en otras localizaciones debe hacernos sospechar la posible existencia de otras enfermedades, entre ellas la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la tuberculosis, la sífilis y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El carcinoma escamoso anal debe sospecharse especialmente en las fi suras que se presentan como úlceras profundas.

Tratamiento:

Medidas higienicodietéticas:

Prevención del estreñimiento ( dieta rica en fibras )

Baños de asiento con agua templada o caliente tras la defecación

Lavados con jabones neutros

Analgésicos y antiinflamatorios  (corticoides y anestésicos

tópicos).

Tratamiento farmacológico dirigido a disminuir la hipertonía del esfínter anal (nitroglicerina, toxina botulínica, diltiazem, etc.) al producir una relajación del esfínter durante el tiempo necesario para la cicatrización de las fisuras. Los nitratos tópicos, la toxina botulínica y los antagonistas del calcio no tienen indicación registrada en nuestro país para el tratamiento de las fisuras anales.

Tratamiento quirúrgico: El objetivo del tratamiento quirúrgico es disminuir la hipertonía

del esfínter anal y, por tanto, la isquemia local que perpetúa la fisura. Con el tratamiento quirúrgico se consigue un alivio inmediato, al contrario que con el farmacológico.

La técnica quirúrgica más empleada es la esfinterotomía.

Algoritmo de tratamiento:

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