TEMA 2 HERIDAS Y SUTURAS QUIRÚRGICAS

VALORACION INICIAL
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN DEL PACIENTE

Como primer paso debemos descartar cualquier situación de riesgo vital independientemente de la aparatosidad de las heridas ( permeabilidad de vía aérea , constantes vitales , ..)

Como primer paso se hará la exploración de la lesión, que en la mayoría de los

casos es clínica. Consiste en primer lugar en la inspección de la misma, para conseguir datos acerca del tamaño, inflamación, y si aparecen signos de infección etc...

Una vez realizada la exploración de la lesión se le informará al paciente acerca

de nuestro criterio diagnostico, explicándole la naturaleza de la lesión, y el tipo de tratamiento.

A todos los pacientes que presenten patología susceptible de ser tratada por

procedimientos de cirugía menor, se les realizará una exhaustiva anamnesis que incluirá preguntas relacionadas con, su estado de salud, patologías previas,(haciendo hincapié sobre todo en aquellas que se presentan en la lista de contraindicaciones),posibles alergias medicamentosas, estado vacunal (relacionado con la vacunación del tétanos y hepatitis).

En caso necesario, como pruebas complementarias, se realizará una analítica de sangre en la que incluirán; bioquímica, hemograma y pruebas de coagulación y según la localización de la patología se puede solicitar un estudio radiológico, principalmente en caso con sospecha de fractura o cuerpos extraños en  la herida .

Posteriormente  se pasará a evaluar si la herida es subsidiaria de ser tratada por especialistas , poniendo especial atención a las siguientes regiones, por las posible lesiones de estructuras nobles ( grandes vasos , nervios , tendones , huesos )  :

-Angulo mandibular (Parotida, N. Facial, conducto de Stenon)

-Sien (arco zigomático) (Rama frontal del nervio facial )

-Retroaricula  (N. auricular mayor)

-Canto interno del ojo (Saco y conductos lagrimales

-Triangulo cervical posterior (entre el músculoesternocleidomastoideo, la clavicula y músculotrapecio) (N. accesorio (XI par)

-Hueco supraclavicular (Pleura)

-Axila (Vasos y plexo braquial)

-Epitroclea (N. Cubital )

-Región inguinal (N. y vasos femorales)

-Zona externa de rodilla (cabeza del peroné) (N. Ciatico-popliteo-externo.)

Debemos explorar fuerza y sensibilidad en las regiones afectadas , poniendo especial atención en las regiones anteriormente citadas y en manos y pies dado que en esta regiones vasos nervios y tendones están muy superficiales a la herida

EXPLORACIÓN N. MEDIANO Y CUBITAL

EXPLORACIONES EXTENSORES

EXPLORACIÓN FLEXORES

CONSIDERACIONES CLÍNICAS DE INTERÉS PARA EL MANEJO DE UNA HERIDA QUIRÚRGICA

-          Aspecto macroscópico de la herida al atenderla :

o       Herida limpia : de buen aspecto , fondo sangrante sin cuerpos extraños ni necrosis

o       Herida sucia : con cuerpos extraños o tejidos desvitalizados

-          Tiempo de evolución sin tratamiento (preguntar y registrar):

o       >6 h herida contaminada

o       >12 horas herida infectada

Herida limpia y atendida < 6 h.	Cierre primario	NO ANTIBIÓTICO
Herida sucia o atendida 6-12 h. (contaminadas)	Friedrich + cierre primario +- drenaje	Antibiótico oral
Heridas supurante o atendida > 12 h. (infectadas	Cierre secundario	Antibiótico oral + curas antisépticas locales

-         En cara y manos, por su buena vascularización y para minimizar las secuelas funcionales y estéticas, se amplía a 12-24 el período de evolución sin tratamiento de una herida para considerarla contaminada y > 24 horas para infectada.

-         Las heridas por mordedura deben considerarse siempre infectadas y manejarse como tales.

La técnica de Friedrich es una técnica que consiste en la eliminación del tejido esfacelado o necrótico de una herida o úlcera por medios quirúrgicos o médicos.

TRATAMIENTO

EQUIPAMIENTO Y MATERIAL NECESARIO 

La sala constará al menos de :

• Camilla de intervención. Es recomendable que sea articulada y

que haga posible su elevación y descenso automático

• Mesa para instrumental, que dispondrá de ruedas y altura ajustable.

• Fuente de luz dirigible.

• Silla sin respaldo para el médico, ha de ser cómoda, que permita

su elevación y descenso

• Lavabo con grifo monomando, y aplicador automático de jabón

para lavado de manos

El set básico para la realización de C. M. consistirá en:

-          Bisturí

-          Tijera

-          Pinzas de disección

-          Portaagujas: Permiten manipular cómodamente las agujas curvas, fijándolas mediante un mecanismo de cremallera

-          Guantes esteriles

-          Gasas estériles

-          Paño esteril

-          Hilos de sutura:

Los hilos se clasifican según su grosor en nº de 0: A mayor nº de 0 más fino.

Los hilos se clasifican en REABSORBIBLES Y NO REABSORBIBLES

-          NO REABSORBIBLES: Son suturas que deben ser retiradas y se usan para suturas superficiales.

-          REABSORBIBLES: No deben ser retiradas y se usan en planos más profundos (dermis y tejido celular subcutáneo)

Los hilos también se clasifican en MONOFILAMENTO Y MULTIFILAMENTO:

-          MONOFILAMENTOS:

o       Coeficiente de fricción bajo: Traumatiza poco los tejidos.

o       Capilaridad muy baja: Dificulta la colonización por bacterias.

-          MULTIFILAMENTOS:

o       Más flexibles, manejables y resistentes que las monofilamento.

o      Coeficiente de fricción mayor: Traumatizan más los tejidos.

o     Capilaridad mayor que monofilamento: Mayor posibilidad de contaminación.

TIPOS DE HILOS:

-          NO REABSORBIBLES:

o       SEDA: Multifilamento. Muy manejable, resistente y de anudado fácil.  Inconveniente: Importante reacción tisular que produce. Se emplea en piel y cavidad oral.

o       NYLON: (Ethilon). Monofilamento. ES MÁS FLEXIBLE MOJADO QUE SECO. Se usa para suturar piel. Traumatiza poco los tejidos y genera poca reacción inflamatoria pero su gran fuerza de tensión puede producir corte en los bordes del tejido.
       Surgilon: Nylon revestido de silicona. Se emplea para piel, vascular, ortopedia…

o       POLIPROPILENO (Prolene). Monofilamento. Se emplea sobretodo en suturas intradérmicas.  Muy resistente a la tracción, superficie lisa y suave que traumatiza poco los tejidos. Difícil anudado porque se resbalan los nudos. Más usado en suturas vasculares.

-          REABSORBIBLES:

o       VICRYL: Multifilamento. Se emplea para suturar TCS

o       DEXON: Multifilamento.

o       MONOCRYL: Monofilamento.

TIPOS DE AGUJAS:

-          Cilíndricas: Se usan para tejidos blandos y fascia pero no para la piel porque la atraviesan muy mal.

-       Triangulares: Se usan paran suturar la piel, cirugía plástica y cirugía ortopédica.

       

TIPO DE HILO DE SUTURA SEGÚN LOCALIZACIÓN:

Anatomía	Sutura	Grosor	Retirar en
Cara	Seda / Monofilamento	5/0-6/0	4-7 días
Cuello	Seda / Monofilamento	4/0-5/0	7-10 días
Cuero cabelludo	Seda / Grapas	2/0-3/0	10-12 días
Manos	Seda / Monofilamento	3/0-4/0	7-10 días
Dedos	Seda / Monofilamento	4/0-5/0	7-10 días
Tronco	Seda / Monofilamento	2/0-3/0	6-14 días
Extremidad superior	Seda / Monofilamento	3/0-4/0	7-10 días
Extremidad inferior	Seda / Monofilamento	3/0-4/0	10-14 días
Interior labio, lengua, genitals	Dexon	3/0-4/0

-          Otros tipos de material para suturas.

       Grapas.

       Suturas adhesivas (Steri-Strip®)

       Pegamento tisular Dermabond ®)

HIGIENE QUIRÚRGICA

-          Higiene del campo quirúrgico

A.- Limpieza de la zona que se realizará con agua y jabón, con tracción

B.- Rasurado: Se realizara en los momentos previos a la intervención, ya que es cuando menor incidencia de infecciones hay, aunque cada vez se recomienda menos. Para ello se utilizará maquinilla desechable. Previamente se cortara el pelo con tijera y luego se rasura, abarcando la mínima zona.

EVITAR RASURAR LAS CEJAS POR LA PERDIDA DE REFERENCIA ANATOMICA QUE SUPONEN. EL PELO TARDARAN MESES EN CRECER Y PUEDE ACARREAR ALGUN  PROBLEMA LEGAL.

C.- Desinfección de la zona: Se realizará con clorhexidina , la cual se

pone haciendo círculos concéntricos desde el interior al exterior. La zona desinfectada debe de ser amplia para evitar la contaminación por gérmenes existentes en la piel adyacente.

-          Higiene del personal

A.- Vestuario: Material mínimo necesario.

o      Gorro :Evitar la caída de material del cuero cabelludo sobre el campo quirúrgico

o      Mascarilla: Evita contaminación del campo por secreciones y gérmenes de las vías respiratorias del médico y enfermera.

o      Guantes estériles: Evita la contaminación del campo por gérmenes de las manos. Debe usarse siempre guantes estériles

B.- Lavado de manos:

Se suele usar la rutina de Ayliffe, consistente en lavado de manos con jabón

quirúrgico frotando todas sus superficies al menos tres veces en un periodo de dos minutos, haciendo hincapié en pliegues interdigitales y uñas, no es preciso lavar el antebrazo ni usar cepillo como sucede en cirugía mayor.

C.- Posición:

En general se debe de tener una postura cómoda no inclinarse en exceso

sobre el campo quirúrgico y sentarse en procesos largos si es posible. Para el

paciente también debe de tener una postura lo más cómoda posible y que a la vez presente un buen campo de actuación. Se deben de tomar referencias anatómicas pues una vez pañeado el campo se puede perder la orientación.

ANESTESIA TÓPICA , LOCAL Y BLOQUEO REGIONAL

Los anestésico locales son agentes farmacológicos que interrumpen la conducción nerviosa de forma transitoria y con posterior recuperación completa de la sensibilidad de la zona . Se pueden aplicar de las siguiente maneras:

-Topica

-Infiltración local

-Bloqueo locoregioneal del nervio periférico

1-     Anestesia tópica

Es la aplicación directa del agente anestésico sobre la piel , produciendo una disminución  de los estímulos dolorosos , táctiles y térmicos.

En el mercado disponemos de aerosoles de tetracaina o lubricantes urológicos de tetratcaina .

Otras sustancias tópicas son el cloruro de etilo , usado como anestésico por su poder refrigerante

 Como crema anestésica se comercializa una sola formulación  ( lidocaína 25/prilocaina 25 mg) , su uso se limita a intervenciones muy superficiales . Se emplea aplicando 1-2 gr de crema por cada 10 cm de superficie cutánea  , se debe cubrir con un apósito oclusivo . La profundidad anestésica es de 3mm durante la primera hora y de 5mm después de 2 horas . La duración del efecto de 2 horas . Contraindicado en heridas abiertas , menores de 6 meses , o alergia a alguno de sus componentes .

2-     Anestesia por infiltración

ANESTÉSICOS

LIDOCAÍNA:

Ampollas de 10 ml al 1 % (100 mg), al 2 % (200 mg) o al 5 % (500 mg)

Inicio de la acción: 2-4 minutos

Duración: 1-2 horas, según cantidad y amplitud de la zona.

En ADULTOS utilizarla al 1 % y no más de 30 ml

En NIÑOS utilizarla al 0,25-0,5 % y no más de 4mg/kg de peso.

MEPIVACAÍNA:

Ampolla de 10 ml al 1 % (100 mg) y de 2 ml al 2 % (40 mg)

Inicio de la acción: 2-5 minutos

Duración: 1-1,5 horas, según cantidad y amplitud de la zona.

En ADULTOS usar la concentración al 1 % y no más de 40 ml

En NIÑOS usar al 0,25-0,5 % y no más de 7 mg/kg de peso

Dosis máxima: 400 mg (4-5 mg/kg)

ANESTÉSICOS CON VASOCONSTRICTORES: Lidocaína + adrenalina

VENTAJAS

Prolonga la duración del efecto y aumenta la intensidad del bloqueo.

Desciende la velocidad de absorción Þ aumenta la dosis máxima.

Reduce el sangrado del campo quirúrgico.

DESVENTAJAS

Aumento del dolor con la infiltración (ß pH).

Riesgo de necrosis por vasoespasmo.

Retraso de la cicatrización.

Riesgo de arritmias, HTA e IAM.

CONTRAINDICACIÓN: HTA moderada/grave, coronariopatías, diabetes, embarazo, zonas acras (pabellón auricular, nariz, dedos), piel macerada

TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN

1)     Desinfección de la zona a infiltrar.

2)     1ª punción con aguja fina inclinada 45º realizando habón dérmico con 0.5-1 ml.

3)     Con aguja de mayor calibre introducida por el habón, introducción del anestésico por toda la superficie en retirada.

4)     Aspirar previamente a la introducción del anestésico para comprobar que no estamos en lecho vascular.

TÉCNICA DE INFILTRACIÓN EN ABANICO:

*

INFILTRACIÓN ANGULAR EN UNA SOLA PUNCIÓN:

*

INFILTRACIÓN PERILESIONAL:

*

BLOQUEO REGIONAL

La anestesia troncular precisa menor cantidad de anestésico para infiltrar zonas amplias y presenta una mayor duración del efecto anestésico . Por el contrario existe la posibilidad de producir daño neural directo o inyección intravascular , se utilizará siempre anestésico sin vasonconstrictor .

El inicio del efecto anestésico es más lento , como de 10-15 minutos.

Mediante una aguja sc , perpendicular al dedo , a nivel de la base  de la falange proximal , inyectamos en ambas caras laterales 1 ml de anestésico

BLOQUEO DIGITAL

BLOQUEO AURICULAR: Infiltrar anestésico en borde de inserción superior e inferior del pabellón auricular (NUNCA INFILTRAR EN CARTÍLAGO, RIESGO DE NECROSIS)

Efectos adversos del uso de anestésicos locales:

A nivel local:

A. – Dolor . Esta sensación se produce por irritación tisular debida a las sales dehidrocloruro que tiene un ph de 6-6.5 .

B. - Equimosis/ hematoma

C. - Infección

D. - Lesión nerviosa.

Sistémicos:

A. - Derivados de la toxicidad por sobredosificación:

Se debe respetar la dosis máxima según el peso. Mepivacaina al 2%. La dosis tolerada en un mismo procedimiento es de 5 mgr/ Kg. de peso en adulto ( sin exceder los 400 mgr.). La sobredosificación puede venir dada tanto por no respetar las dosis máximas aconsejables, como por la introducción del anestésico en el torrente sanguíneo mediante punción en vaso, lo cual evitaremos previa aspiración antes de introducir el anestésico. Los signos que aparecen son: Excitación neuromuscular (temblor, inquietud motora, nistagmo, fasciculaciones musculares, convulsiones) Existen datos de sospecha como la digeusia (sabor metálico) y los acufenos.

B. - Derivados de reacción alérgica:

La reacción anafiláctica a anestésicos locales tipo amida (Mepivacaina) es absolutamente excepcional. Hay que prevenirla mediante la interrogación al paciente sobre anteriores intervenciones. En caso de duda hay que remitirlo al alergólogo.Los signos que aparecen son: cutáneos (urticaria, prurito etc.) respiratorios (angioedema,dificultad respiratoria etc.) digestivos ( vómitos, diarrea etc. ) El tratamiento debe de ser urgente con adrenalina intravenosa y derivación del paciente para vigilancia intensiva.

C. - Sincope vasovagal:

Se desencadena por factores psicológicos; (temor, ansiedad), dolorosos o

ambientales, (exceso de calor). Se pueden prevenir administrando de 1 a 5 mlgr. de loracepam u otra benzodiacepina rápida 30 minutos antes de la intervención.Evitar la visión de agujas, sangre o del propio campo quirúrgico etc.

SUTURA

Tras la anestesia y la preparación del material necesario se procede a la sutura de la herida , se exponen a continuación los diferentes tipos de puntos, se darán siempre el menor número de puntos posibles para conseguir hemostasia y buen resultado estético .

Y siempre que se pueda se seguirá las  líneas de Langen que son las líneas de menor tensión de la piel

Punto simple : se enfrentan  ambos bordes se pasa el hilo primero por un borde y posteriormente por el otro se cierra con varios nudos hechos en diferentes sentidos de manera alternante , y dejando todos los nudos al mismo lado de la herida

*

Punto colchonero vertical : uno de los más hemostáticos .

*

Punto colchonero horizontal : indicado en zonas de importante tensión cutánea .

*

Punto de colgajo:

Punto intradérmico o punto simple invertido : ser realizará con sutura reabsorbible en mucosas y para suturara por planos en planos internos .

Sutura intradérmica : muy buen resultado estético , pero poca resistencia a la tensión

.

PLAN AL ALTA  :

Cuidados de la herida al alta :

•         Retirada de puntos en enfermera de ap previa cita en 7/10 días

•         Lavados con agua y jabón

•         En zonas fotoexpuesta posterior a  la cicatrización protección solar

•         Revisión de heridas en 72 h en cs

•         Explicar datos de infección

•          

Indicaciones De Antibioterapia

- Celulitis en tejido circundante a la herida

- Pacientes inmunodeprimidos

- Mordeduras

- Heridas extensas o profundas con abundante tejido desvitalizado

- Evidencia de infección

El tratamiento de elección Amoxicilina /clavulánico 500 durante 10 días , en caso de alergia a penicilina Doxicilina 500 mg más Metronidazol , o Cindamicina  600 mg más ciprofloxacino . En embarazadas valorar según la gravedad de la infección Ceftriaxona .

En mordeduras no utilizar cloxaciclina ni eritromicina ya que la Pasteurella presenta resistencias

INDICACIONES DE VAT (fuente MS)

COMPLICACIONES Y SECUELAS

Sangrado de la herida:

Prevención: Realización de buena hemostasia durante el acto quirúrgico.

Tratamiento: Compresión de la herida aproximadamente 15 minutos y si es

necesario colocación de vendaje compresivo.

Hematoma

Prevención: Suturar por planos para evitar espacios muertos en el interior de la

herida. Realización de buena hemostasia, terminando con la expresión de la herida y colocar apósito compresivo si es necesario en zonas vascularizadas.

Tratamiento: Evacuación del hematoma, realizado a través de la herida, o retirando algún punto de forma temprana, si son pequeños se pueden reabsorber de forma espontánea.

Infección

Diagnostico: Se sospechará cuando exista un enrojecimiento mayor de 0.5 cm

en los márgenes de la herida, se confirmará evacuando material purulento espontáneamente o por expresión de la herida.

Prevención: Técnicas de asepsia correcta, buena hemostasia, sutura con monofilamento, evitar tensión en la herida. La antibioterapia profiláctica se utilizará en pacientes de alto riesgo ( heridas sucias o contaminadas)

Tratamiento: Retirar los puntos necesarios, para la evacuación del material purulento, limpiar y desinfectar, tomar muestra para cultivo microbiológico en pacientes de alto riesgo (diabéticos, inmunodeprimidos etc) , una vez tomada la muestra añadir antibiótico por vía general. Dejar cerrar por segunda intención.

Dehiscencia de sutura

Prevención: Evitar la excesiva tensión de la sutura, seguir líneas de Langer.

Tratamiento: La dehiscencia reciente (antes de 12 horas) se puede volver a suturar si no hay infección, aplicando una meticulosa técnica de disección subcutánea o en su caso colgajo con triangulo de descarga, para evitar tensión en los bordes. En caso contrario se de dejará cicatrizar por segunda intención.

Cicatriz hipertrófica y queloide.

Diagnostico: Suele ser una predisposición individual del paciente donde se produce un sobrecrecimiento de tejido que no se extiende más allá de los limites de la lesión original, pudiendo regresar espontáneamente, en el caso de la cicatriz hipertrófica.

El queloide es una tumoración de tejido fibroso que rebasa los limites de la

cicatriz. Ambos procesos suelen ser más comunes en la cara anterior del tórax,

región deltoidea, pacientes jóvenes e individuos de raza negra.

Prevención: En pacientes con antecedentes optimizar la técnica (sutura intradérmica, o aplicar apositos de silicona) Es conveniente derivar a un servicio de cirugía plástica todas las intervenciones no urgentes en pacientes que presentan este tipo de patología.

Tratamiento: Existen diversas alternativas : curas oclusivas con corticoides, infiltración de corticoides en solución acuosa, crioterapia, etc.

23

Pigmentación anómala de la cicatriz.

Prevención: Son más frecuentes en zonas fotoespuestas, debemos de aplicar

fotoprotección alta, mediante protector solar mayor del nº 15 hasta 5 meses después de la intervención y evitar los meses de mayor insolación (mayo a septiembre) para intervenciones en estas zonas.

Tratamiento: Se puede intentar la despigmentación química con hidroquinonas

o derivados.

Déficit funcional.

Prevención: No intervenir en zonas anatómicas de riesgo.

Diagnostico: Diagnosticar lo más precoz posible la deficiencia funcional, sobre

todo en heridas traumáticas y derivarlo correctamente.

Tratamiento: Dependiente del déficit funcional.

Bibliografía

·        Batalla Sales M. , Beneyto Castelló, F. , Ortiz Díaz F. Manual Práctico de Cirugía Menor 1ª ed. Editorial Obrapropia 2012

·        González Cano, J. Selles Dechent, R. Guinot Martínez , E . Belenguer Tarín, M.V. . Cirugia menor . Guía de Actuación clínica en AP

·        Romero Marquéz, A.R. , Fernández Hermoso, I. Manual de cirugía menor en Atención Primaria . Ed Club Universitario. 2011


*Dibujos cortesía Dr. J.M. Martínez Ávila