TEMA 4 MANEJO DE MORDEDURAS Y HERIDAS PUNZANTES

INTRODUCCIÓN

Una mordedura es una herida o punción hecha por un diente u otras partes de la boca de un organismo vivo. Alrededor del 10% de las heridas por mordeduras con atención médica requieren suturas y controles posteriores y sólo el 1-2% precisan ingreso hospitalario. El motivo más frecuente de morbilidad de las mordeduras es la infección de la herida con diferente alcance
y repercusión según sea el origen. Las heridas punzantes debidas a objetos se suelen considerar como una forma menor de traumatismo.

EPIDEMIOLOGÍA

Mordeduras de animales.
No existen estimaciones mundiales de la incidencia de las mordeduras de perro, si bien los estudios indican que son la causa de decenas de millones de lesiones cada año. En los Estados Unidos de América, por ejemplo, cada año sufren mordeduras de perro alrededor de 4,5 millones de personas. De estas, casi 885.000 recurren a asistencia médica; 30.000 se someten a procedimientos reconstructivos; entre el 3% y el 18% contraen infecciones, y se producen entre 10 y 20 fallecimientos. En otros países de altos ingresos, como Australia, el Canadá y Francia, las tasas de incidencia y letalidad son comparables.

Los datos relativos a los países de ingresos bajos y medianos están más fragmentados, si bien algunos estudios muestran que los perros son responsables del 76% al 94% de las mordeduras de animales.
Las mordeduras de gato representan entre el 2% y el 50% de las lesiones por mordedura de animal en el mundo. Por lo general, ocupan el segundo lugar a continuación de las mordeduras de perro en términos de incidencia. En Italia, por ejemplo, la incidencia de las lesiones causadas por gatos es de 18 por 100 000 habitantes, mientras que en los Estados Unidos de América se estima que cada año se producen 400 000 mordeduras de gato y 66 000 visitas a los servicios de urgencias de los hospitales.

Mordeduras humanas.
Mayor tendencia entre niños de 3-4 años de edad en las extremidades superiores, cara, cuello y tronco. Al hacerse mayores y en la adolescencia, tienen lugar en otras actividades como deportes, actividad sexual y por puñetazos sobre la boca del oponente con predominio de lesiones en los
dedos, antebrazos y mejillas.
Las mordeduras en la mano puede provocar paroniquias (ver tema específico).

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Entre el 5-60% de todas las mordeduras se complican con una infección, el 50% por gatos, el 5-16% por los perros, el 2,5% por roedores. Las mordeduras por animales salvajes, de granja y por reptiles se complican con infección de forma anecdótica y no hay datos disponibles de su incidencia precisa. Las mordeduras humanas son polimicrobianas y casi todas se infectan localmente.

Los factores que motivan alta probabilidad de infección son:
– Herida puntiforme profunda.
– Heridas de mano o extremidades inferiores.
– Heridas que requieren desbridamiento.
– Heridas que comprometen articulaciones, tendones o ligamentos.
– Inmunosupresión.

Los organismos que causan infección en una herida por mordedura provienen de la flora bacteriana habitual de la boca, que es inoculada a los tejidos profundos por los dientes, contribuyendo muy poco los microorganismos presentes en la piel y superficies mucosas de la víctima.

Microorganismos responsables de la infección en mordeduras y heridas punzantes.

Criterios de infección de herida infectada por mordeduras humanas.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS POR MORDEDURA Y POR PUNCIÓN

En muchos casos se consideran heridas poco relevantes sin prestarles atención médica en las primeras 24-48 horas. Las recomendaciones de tratamiento incluyen una serie de medidas generales, locales y de la necesidad o no de profilaxis antibiótica.

Medidas generales:
• Historia detallada, incluyendo los hechos del suceso, tiempo transcurrido desde la mordedura, tipo de animal u objeto punzante, estado de inmunización del animal agresor (en mordeduras de animales desconocidos, aumenta el temor sobre la rabia porque muchos no están inmunizados), historia médica y de vacunas recibidas del paciente.
• Las heridas deben ser exploradas meticulosamente para identificar además la extensión del daño a estructuras subyacentes y para comprobar si existe algún cuerpo extraño.
En las heridas de las extremidades, se realiza un examen motor, sensitivo y una valoración de la integridad de tendones y ligamentos. Heridas importantes de la cara pueden afectar el nervio facial. Búsqueda de posibles cuerpos extraños recordando por ejemplo que pequeños fragmentos de cristal
pueden pasar desapercibidos.

*EXPLORACION:

- Física general.
- De la mordedura:

• Tipo de herida: punción, laceración, aplastamiento, arañazo
• Profundidad.
• Valorar la afectación de partes profundas: articulaciones, huesos, tendones, nervios.

- Signos de infección local o a distancia.

*PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: solicitar en caso de síntomas sistémicos y signos de infección:

- Analítica: hemograma, bioquímica con CPK y PCR, coagulación.
- ECG.
- Radiografía de tórax y de la zona afectada (descartar fracturas, cuerpos extraños, afectación articular o gas en los tejidos).
- Cultivo de la herida previo al tratamiento antimicrobiano.
- Hemocultivos, si hay fiebre elevada o signos de sepsis.
- Cruzar y reservar hematíes, cuando la perdida de sangre ha sido importante.

Cuidados locales:

• Aplicación de povidona yodada al 1% para reducir la carga bacteriana seguido de irrigación y lavado de la herida con suero salino estéril. Si hay exposición de la dermis, es con cantidades copiosas (50-100 ml por cm de herida) mediante una jeringuilla de 20-30 ml y si el orificio de entrada es patente y los tejidos están dañados, con la ayuda de una cánula endovenosa. Se evitará la irrigación con presión alta para no dañar los tejidos y no introducir más profundamente bacterias y/o minúsculos cuerpos extraños. 
Las heridas por punción si es posible, deben ser irrigadas pero si aumenta el edema tisular durante la irrigación hay la posibilidad de extender la infección. En heridas infligidas por animales en riesgo de transmitir la rabia, algunos expertos recomiendan lavados con agua jabonosa después de la
irrigación inicial.

• Desbridamiento (la mínima cantidad posible) de tejidos desvitalizados para prevenir el núcleo de infección y promover una adecuada curación de la herida. Escisión de los bordes irregulares y dentados y de restos de tejidos no viables en los que aumenta la posibilidad de inoculación, replicación bacteriana y la necrosis posterior. Existe controversia sobre si una herida abierta por
mordedura debe ser suturada pronto, ante el riesgo más alto de infección por crearse un espacio cerrado que permite la proliferación bacteriana. Muchas heridas pueden suturarse en las horas siguientes después del daño, tras el adecuado tratamiento local. Las heridas de la cara deben suturarse pronto por razones estéticas y porque la complicación infecciosa es poco frecuente debido
al excelente riesgo sanguíneo de la misma.

Tratamiento:
El tratamiento depende de la localización de la mordedura, del estado general de salud de la víctima y de si el perro está vacunado contra la rabia.

Los principios básicos de la atención son los siguientes:
• buscar supervisión médica inmediata;
• lavar y limpiar la herida;
• practicar una sutura primaria de la herida si el riesgo de infección es bajo.
• administrar antibióticos profilácticos en el caso de heridas de alto riesgo o de personas inmunodeprimidas; aplicar un tratamiento antirrábico postexposición en función de si el perro está vacunado contra la rabia.
• administrar la vacuna contra el tétanos si la persona no está debidamente vacunada.

Prevención de las mordeduras de perro y de sus graves consecuencias para la salud Las comunidades, y especialmente los niños, deben conocer los riesgos de las mordeduras de perro y la forma de prevenirlas: por ejemplo, no acercarse a los perros callejeros y nunca dejar a un niño sin supervisión cerca de un perro.

*TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
• Limpieza de la herida:

• Irrigación con suero salino a presión.
• Antiséptico local: dejar actuar unos minutos y lavar de nuevo con SSF (no utilizar después de 48 h en heridas limpias).
• Antibióticos tópicos: pueden ser eficaces en la prevención de la infección e incluso pueden favorecer la reepitelización y disminuir la despigmentación.

• Desbridamiento:

• Remover cuerpos extraños y tejido desvitalizado.
• Valorar limpieza quirúrgica en heridas profundas.

• ** Sutura: existen pautas contradictorias en lo referente a la sutura.

• Si: heridas de menos de 8 horas, en ciertos casos se sutura heridas de mas tiempo después de una limpieza exhaustiva.
• No: heridas por punción y heridas de manos y pies.

• Analgesia: valorar dosis y vía de administración en función de la intensidad del dolor. Evitar los salicilatos ya que alteran la coagulación.

• Tratamiento antibiótico. Se llevara a cabo en:

• Heridas moderadas o graves con importante afectación tisular.
• Heridas por punción, especialmente si afecta a tejidos profundos.
• Heridas en cara (estética) y manos-pies (alto riesgo de infección).
• Heridas en área genital.
•  Heridas en inmunocomprometidos y esplenectomizados.
• Mordedura por gatos y humanos (alto riesgo de infección). El riesgo es bajo en perros y muy bajo en roedores o conejos.

• Tratamiento antibiótico:

• Heridas no infectadas La profilaxis antibiótica debe administrarse en todos los pacientes con mordedura humana a pesar del aspecto de la herida. En las mordeduras la profilaxis debe iniciarse en aquellos pacientes con heridas de entre 9-24 horas de evolución. No se ha demostrado beneficio en aquellos pacientes que han recibido profilaxis antibiótica con menos de 9 horas de evolución.

Indicaciones de profilaxis antibiótica en las mordeduras y heridas punzantes

Antibióticos de uso empírico por vía oral o parenteral para la profilaxis y tratamiento de las infecciones por mordeduras y heridas punzantes.

En infección grave:
• piperacilina-tazobactan4/0,5g /6-8 h o Imipenem 1 g /6 h o Meropenem 1 g
/8h Tratamiento alternativo: Uno de los siguientes:

• Clindamicina 300-600 mg cada 6-8 horas VO o 600mg IV cada8h + Ciprofloxacino 750mg/12h VO o 400mg IV cada 12h
• Cefuroxima acetilo 500mg VO cada 12 h
• Ceftriaxona 1g IV cada 12h
• Doxiciclina 100mg VO o IV cada 12h.

Profilaxis de la rabia:
Indicaciones:
– Víctimas de mordeduras de animales salvajes.
– Víctimas de mordeduras de animales domésticos de los que se desconozca su estado de vacunación.

Administración de inmunoglobulina antirrábica a dosis de 20 UI/k.

• La mitad de la dosis se infiltrara alrededor de la herida y la otra mitad por via im.
• Iniciar la vacunación con 1 ml seguido de 1 ml los días 3, 7, 14 y 28 im en personas no vacunadas.
• En personas vacunadas administrar 1 ml los días 0 y 3.

Profilaxis antitetánica:
Todo paciente debe recibir inmunización frente a tétanos (250-500 UI im de gammaglobulina antitetánica en las primeras 48-72 h de la agresión) y en caso de no haber recibido vacunación en los últimos cinco años, el estado sea desconocido o se le hubieran administrado menos de tres dosis, se
administrara adicionalmente 0.5 ml de toxoide que deberá repetirse al mes y a los doce meses.

CRITERIOS DE INGRESO:

– Necesidad de reconstrucción quirúrgica en heridas graves.
– Lesiones con sangrado importante.
– Signos de infección sistémica (escalofríos, fiebre, etc.).
– Sospecha de infección secundaria grave (celulitis, osteomielitis).
– Sospecha de transmisión de rabia, preferiblemente en UCI.

La rabia es una enfermedad de notificación obligatoria urgente que habrá que comunicar a las autoridades sanitarias.

RESUMEN DEL MANEJO DE MORDEDURAS Y HERIDAS PUNZANTES

En muchas ocasiones será necesario realizar un parte de lesiones pues las
mordeduras suelen ser agresiones.

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