TEMA 3 QUEMADURAS .

TEMA  QUEMADURAS .

La quemadura es una lesión tisular que puede estar causada por diferentes tipos de agresiones : energía térmica , energía eléctrica , sustancias químicas o radiación .

La severidad de la quemadura depende de su extensión , su profundidad, la presencia de otras lesiones  y factores previos como la edad y la existencia de comorbilidad

VALORACIÓN PRIMARIA DE PACIENTE QUEMADO

a) VÍA AÉREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICALConsiderar la intubación endotraqueal si hay signos de obstrucción de la vía aérea, si se prevé aparición de fracaso respiratorio y en pacientes con quemaduras extensas.El efecto térmico local sobre la mucosa orofaríngea origina obstrucción de la vía aérea superior y distorsión de la anatomía con la consiguiente dificultad para la intubación. Estos efectos están magnificados por la presencia de quemaduras en el cuello que originan edema cervical con compresión extrínseca de la vía aérea.Son signos de lesión térmica de la vía aérea superior la quemadura de vibrisas nasales, quemaduras en los labios, mucosa orofaríngea, tos productiva, ronquera, estridor.

b) RESPIRACIÓN

Considerar la posibilidad de empeoramiento respiratorio siempre.

En paciente que han inhalado humo administras oxigeno a alto flujo y valorara posibilidad de intoxicación de monoxido de carbono.

C) CIRCULACIÓNLas quemaduras que afectan a una superficie cutánea ≥20% producen cambios cardiovasculares conocidos globalmente como “shock por quemadura”. El componente fisiopatológico inicial es la pérdida de plasma desde el espacio intravascular al espacio intersticial. Además, existen cambios cardiovasculares que persisten una vez restituida la volemia indicando que otros componentes, además de la hipovolemia, tienen un importante papel en el shock por quemadura

Hidratación de un paciente quemado:
No todos los pacientes quemados requieren una fluidoterapia específica. En general está indicado en adultos con una SCQ superior al 15% o en niños superior al 10%.
Hidratación en las 2 primeras horas :Se usa Ringer lactacto de elección o SSF están contraindicado los sueros con glucosa e hipertónicos (asociado a aumento de mortalidad y fallo renal )

Pauta de reposición hídrica durante las primeras 2 h después de la quemadura

SCQ < 30% : 10 ml/kg/h

SCQ > 30% :20 ml/kg/h

No contabilizar quemaduras epidérmicas para calcular SCQ

Cuando se compara esta fórmula con la fórmula clásica de Parkland , es importante tener presente que se está aportando más volumen que el teórico , por ello mantener esta pauta más allá de 2 horas conlleva un riesgo de sobrehidratación .

Así pues sólo se puede recomendar su uso durante las 2 horas posteriores a la quemadura , en caso de previsión de más de 2 horas hasta el tratamiento definitivo  se aplicará la fórmula clásica de Parkland .

Fórmula de Parkland

Volumen total a infundir: 4 ml /%SCQ /Peso (kg)

Definida la hora 0

Primeras 8 h administrar 50% de VT

Siguientes 16 h administrar 50% del VT

· Tipo de acceso vascular:

· Primera opción: vena periférica en área no quemada

· Segunda opción: vena central en área no quemada

· Tercera opción: vena periférica en área quemada

· Peor opción: vena central en área quemada

El objetivo de diuresis es de 0,5 ml/kg/h

D) NEUROLOGICO

Se evaluará con escala de Glasgow y valoración pupilar

VALORACIÓN SECUNDARIA  DE PACIENTE QUEMADO

Valorar traumatismos asociados  y profundizar en historia clínica y antecedentes del paciente

Valoración de quemadura :

En la valoración influye mucho la experiencia clínica. Con frecuencia, la valoración inicial de la profundidad de las quemaduras no resulta exacta. La quemadura es un proceso dinámico, y quemaduras valoradas inicialmente como quirúrgicas pueden ser superficiales, y otras valoradas como superficiales pueden profundizarse con el tiempo. Las causas más importantes de profundización son la hipoperfusión del tejido quemado debido a efectos en la microcirculación (i.e., pacientes ancianos o con vasculopatía), resucitación insuficiente y la infección.

En la valoración de una quemadura influyen los siguientes factores para evaluar con toda precisión y posterior actuación:

A. Profundidad de la quemadura

Aunque la clasificación de primero, segundo, tercer grado es válida, no es lo suficiente explícita en el ámbito médico, por no matizar la profundidad de modo más exacto. Se considera más adecuada la siguiente clasificación:

1. Epidérmicas (tipo I), caracterizadas por destrucción de la capa más superficial de la piel. Presentan eritema y dolor intenso sin formación de flictenas. La quemadura epidérmica típica es la quemadura solar. La extensión de la quemadura epidérmica no se incluye en el cálculo de la extensión de la

superficie lesionada en grandes quemados. Presentan aspecto eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas. Más que dolorosas son molestas, siendo la molestia causada por liberación de prostaglandinas vasodilatadoras locales.

2. Dérmicas superficiales (tipo IIa), que afectan a la capa más superficial de la dermis. Es característica la formación de flictenas. Al desbridar los flictenas se observa un fondo edematoso. Son muy dolorosas. Se conservan los folículos pilosos y las glándulas sebáceas. Son exudativas e hiperémicas y los folículos pilosebáceos son resistentes a la tracción. Tras la apertura o retirada del flictena, su lecho muestra un aspecto blanquecino, sobre todo si el edema concurrente es importante. Se curan a los 8-10 días a menos que se contamine o se traten de modo inapropiado, evolucionando a una lesión profunda.

Son de especial interés en mujeres y niños, en cara,cuello, cara interna de muslos y brazos.

3. Dérmicas profundas (tipo IIb), que afectan a las capas más profundas de la dermis. Se conservan escasos restos de folículos pilosos y glándulas sebáceas. También se forman menos flictenas y el fondo es moteado con áreas eritematosas y otras nacaradas. Las lesiones se extienden a capas más profundas de la dermis, quedando pocas células vivas. No forman ampollas, son exudativas y con un marcado aspecto rojizo, siendo muy dolorosas. La curación de las quemaduras dérmicas profundas suele producirse entre los 10-15 días, si pasado este tiempo no se cicatriza de modo adecuado habría

que recurrir a la cirugía, ya que por encima de los 15-20 días tenemos un alto porcentaje de aparición de cicatriz hipertrófica o queloidea. En pacientes como mujeres o niños, en cuello, cara interna de brazos y muslos, donde el complejo dérmico-epidérmico es más fino y la ausencia de folículos pilosebáceos es mayor, requiere en un gran número de ocasiones un tratamiento quirúrgico precoz.

Para valorar si una quemadura dérmica es superficial o profunda es útil la prueba de arrancar un folículo piloso que esté indemne. En la quemadura dérmica superficial no sería fácil extraerlo. En la quemadura dérmica profunda se extraería con facilidad.

4. Subdérmicas superficiales (tipo III). Su apariencia oscila habitualmente, dependiendo del mecanismo de producción, entre el aspecto carbonáceo y el blanco nacarado. Son indoloras por la completa destrucción de las terminaciones nerviosasy siempre son subsidiarias de tratamiento quirúrgico precoz.

5. Subdérmicas profundas (tipo IV). Son las quemaduras que sobrepasan espacio dermicoepidérmico y dañan estructuras subyacentes, grasas, tendones, músculo y hasta estructuras óseas.

Son igualmente indoloras y subsidiarias de cirugía precoz.

B. Extensión de la quemadura

La valoración de la extensión de las quemaduras puede hacerse fácilmente siguiendo la regla de los "9" de Wallace

.En aquellos casos con quemaduras muy extensas, el porcentaje de superficie no quemada puede en ocasiones ser más exacto que el cálculo de toda la superficie quemada.

Cuanto mayor sea la extensión quemada, peor será el pronóstico y mayor la gravedad de las quemaduras; lesiones por encima de un 40-50% de superficie quemada tienen, un mal pronóstico y alta incidencia de morbimortalidad.

Se puede considerar una quemadura como crítica, ajustándonos

al porcentaje de superficie corporal quemada y a la edad del paciente, en los siguientes casos:

1. Niños menores de 14 años con más de un 25% de QIIby QIIa.

2. Adultos con menos de 60 años y con quemaduras de más de un 35% (QIIb-QIIa).

3. Adultos con edades superiores a los 60 años y con quemaduras de más del 25% (QIIb-QIIa).

Existen muchas reglas para medir la extensión de las quemaduras. Todas son válidas, si bien podemos recordar con facilidad que:"La palma de la mano del paciente, no la del médico,que representa el 1% de la superficie corporal".

                                *

C. Localización de la quemadura

No sólo para su tratamiento y pronóstico, sino también para su evaluación previa, la localización de las quemaduras reviste importancia. Las quemaduras localizadas en cara podrán afectar a órganos tan importantes como la visión o la vía aérea:quemaduras de muy mal pronóstico.

Las quemaduras que afectan a extremidades podrán dejar secuelas muy importantes con incapacidades permanentes. Las quemaduras localizadas

en periné comprometerán la micción del enfermo y, por su proximidad al ano, tendrán una alta probabilidad de infección.

Las quemaduras profundas circulares, impedirán la circulación,lo que puede provocar necrosis distales si no son atendidas a tiempo. Así mismo, las quemaduras que afectan a tórax pueden impedir la libre movilización del mismo con el consiguiente compromiso  respiratorio. Estos dos últimos tipos de quemadura, en algunos casos, precisarán escarotomias de descompresión.

Existe otro tipo de lesiones que, en muchas ocasiones, ni por su extensión ni por la edad del paciente requerirían tratamiento especializado. Pero su especial localización en cráneo, cara, cuello, axilas, manos, área genital y pliegues de flexo-extensión precisan de la atención inmediata de un cirujano nplástico en prevención de las posibles secuelas, tanto funcionales como estéticas

D. Agente causal

El agente causal de quemaduras más frecuente es el fuego.Generalmente, las quemaduras son irregulares, tanto por su localización como por las diferentes profundidades en que aparecen Las quemaduras llamadas de flash, son producidas por una breve, pero intensa, exposición a la fuente de calor, que

suele ser provocada por ignición o explosión de gases. Dichas

quemaduras, si no se quema la ropa, suele ser de segundo grado

y, en general, no revisten gran importancia.

Las quemaduras por contacto son aquellas en las que un material candente entra en contacto con la piel del paciente;suelen ser quemaduras bien circunscritas, de poca extensión, pero profundas.

Las quemaduras producidas por exposición a agentes químicos corrosivos suele ser serpinginosas, con rápida aparición de edema e inflamación de los tejidos subyacentes. Desde que aparece la lesión, resultado de la interacción del agente químico con el tejido, el daño puede continuar por horas en incluso

días, hasta que dicho agente no haya sido anulado o retirado. Las lesiones suelen ser profundas, pero de bordes bien definidos.

Las quemaduras eléctricas son, en general, de poca extensión, pero de gran profundidad. Dependerán tanto de la intensidad de la corriente, como de la resistencia del propio individuo.

Si bien a la exploración la lesión puede aparecer limitada y bien circunscrita, la descarga eléctrica podrá haberse alejado del punto de entrada conducida por nervios, vasos y tejidos musculares, todos ellos mucho más conductores que la piel. Es frecuente observar amplias superficies musculares necróticas bajo una piel aparentemente no afectada.

Las quemaduras por escaldadura son producidas, generalmente, por agua o aceite; su localización suele ser múltiple, de bordes irregulares y de profundidad variable y dependen, en general, del tiempo de exposición. Las escaldaduras por inmersión suelen revestir mayor gravedad y sus límites estarán bien definidos.

Según el mecanismo de producción y el tipo de quemadura, podremos distinguir:

1. Exposición solar: producen por lo general quemaduras

epidérmicas (QI) y ocasionalmente quemaduras dérmicas superficiales

(QIIa).

2. Líquido caliente: suele provocar quemaduras dérmicas superficiales y profundas (QIIa y QIIb).

3. Explosión: ocasiona quemaduras dérmicas superficiales y profundas (QIIa y QIIb).

4. Electricidad de bajo voltaje: quemaduras dérmicas superficiales, profundas y ocasionalmente subdérmica (QIIa,QIIb y QIII).

5. Electricidad de alto voltaje: quemaduras subdérmicas superficiales y profundas (QIII y QIV).

6. Contacto: dérmica profunda y subdérmica (QIIb y QIII).

7. Química: dérmica profunda y subdérmica (QIIb y QIII).

8. Lumbre baja: subdérmica y subdérmica profunda (QIII y QIV).

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS EN URGENCIAS

 TRATAMIENTO INMEDIATO :

• Quitar ropas de vestir y anillos

• Detener el proceso que indujo la quemadura

• Irrigar la zona con solución fría de suero fisiológico o chorro de agua

• Cubrir con sábanas limpias

• Utilizar protocolo de RCP en caso necesario

MEDIDAS GENERALES :

A/ FLUIDOTERAPIA:

Catéter IV. del mayor calibre posible para reposición hidroelectrolítica.

Los líquidos a administrar estarán determinados por la superficie corporal quemada y

el peso en Kg.

Colocar en zona no quemada, pero si fuese necesario se colocará sobre una escara.

Diuresis: Debe ser mayor de 40 - 50 ml/hora en el adulto (75-100 en Quemaduras

eléctricas)

Ringer lactato. Solución Salina Isotónica.(Templados) en inicio, seguido de coloide cuando esté disponible El coloide es urgente es pacientes con quemaduras moderadas o graves, en los niños y ancianos, en las quemaduras profundas de manos, cara o perineo, en presencia de cardiopatía, o cuando el Hematocrito está elevado, lo que indica una hipovolemia incipiente. Si se retrasa la administración de líquidos más de 2h tras la quemadura, el coloide se debe administrar en cuanto esté disponible.

Administrar el 50% restante en las siguientes 16 horas.

La reposición basal se basa en la monitorización estrecha del paciente. El objetivo es mantener una TA y un Hto adecuados, así como un volumen de orina >50 a 100 ml/h (0,5 a 1 ml/kg/h)  

Se determina la Hb cada 3 a 4 h durante las primeras 72h, y se ajusta el tratamiento para mantener los niveles de Hb entre 11 y 16 g/dl. Se debe mantener el Hto entre el 30 y el 45%. En aquellos pacientes con cardiopatía o nefropatia de base se deberán ajustar a la baja las cantidades basales de líquido para conseguir un volumen urinario de 25 ml/h. al mismo tiempo que se vigilará al paciente para detectar cualquier signo de sobrecarga .

B/ ANALGESIA:

• Paracetamol (VO).

• Clonixinato de lisina 100-200 mgr (IV).

• Morfina (IV).Es el ideal. Dosis de 2-4 mg disueltas en suero fisiológico a pasar en 30 segundos., pudiendo repetir en caso de persistencia del dolor cada 5-15 minutos, hasta llegar al máximo de dosis permitida (2-3 mg./Kg) o hasta que desaparezca el dolor ó aparezcan efectos secundarios

• Meperidina (IV). 1 ampolla diluida en 9 cc. de suero fisiológico, administrando en bolos de 2 cc. hasta que aparezcan los efectos analgésicos

• Ketorolaco trometamol (IV).

“NO UTILIZAR VIA INTRAMUSCULAR.”

C/ ANSIEDAD:

Derivados diazepínicos.

Haloperidol.

D/ OXIGENOTERAPIA:

Oxigeno al 40 % como mínimo, para desplazar el monóxido de Carbono

Si IRA por inhalación, valorar intubación naso ó endotraqueal con ventilación

mecánica y traqueostomía. Las indicaciones absolutas para la intubación son la

respiración rápida y superficial con taquipnea de 30 a 40respiraciones/minuto,

bradipnea menor de 8 a 10 respiraciones/minuto, obstrucción mecánica de la vía aérea debida a traumatismo, edema o laringospasmo y signos de insuficiencia respiratoria con pH arterial <7,2, PO2 <60 mm Hg., o PCO2 >50mm Hg.

Las indicaciones relativas son la exposición a una explosión o fuego en local cerrado, pelos de la nariz o mucosa oral chamuscada, eritema de paladar, ceniza en boca, laringe o esputo, edema asociado a quemadura de la cara o cuello y signos de

dificultad respiratoria (como aleteo nasal, estridor o ruido respiratorio, ansiedad,

agitación, agresividad).

E/ INMUNIZACIÓN ANTITETANICA

F/ DIETA ABSOLUTA

En casos de náuseas y/o vómitos SNG. El aporte nutricional se debe iniciar pasadas 24-48 horas de la fase de reposición de líquidos

I/ ELEVAR los miembros edematizados para evitar Síndrome compartimental

J/ COLOCAR en posición semisentada para disminuir el edema facial.

K/ ADMINISTRAR protectores gástricos, para evitar la úlcera de stress. Dar 1

ampolla de Ranitidina IV. cada 8 horas.

 TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA:

• Retirada de ropas si no están adheridas y objetos que compriman( anillos,

pulseras, relojes, etc.).

• Limpieza somera, no traumática con compresas empapadas en suero salino o

agua corriente templada, nunca fría (excepción de grandes quemados) más solución jabonosa suave: Digluconato de clorhexidina retirando con cuidado todos los residuos

presentes

• NO PONER ANTISÉPTICOS COLORANTES, ya que dificultaran la

valoración posterior de la profundidad y extensión

• Cubrir las zonas quemadas con compresas empapadas en suero fisiológico ó

agua templada, y preservar de manera exquisita la manipulación de dichas

zonas, una total antisepsia .

·        POVIDONA YODADA: BETADINE.

Útil para Gram +, Gram -, Virus.

Dolorosa.

Mala penetración escara.

Hiperiodemia.

No en SCQ > 20 %, ni tampoco en niños

Inhibe la proliferación de fibroblastos.

SULFATO DE GENTAMICINA: GEVRAMYCIN.

Gram +, Gram -.

Induce resistencias bacterianas.

Nula penetración escara.

Alergias.

Ototoxicidad.

Nefrotoxicidad.

·        NITROFURAZONA EN BASE DE POLIETILENGLICOL 0.2%: FURACÍN.

Gram +.

Dolorosa.

Fotosensibilización.

Indicaciones: Tras tratamiento quirúrgico con injertos. Cobertura de la zona

donante.

·        SULFADIACINA ARGÉNTICA 1%: FLAMMAZINE.

Estéril. Hidrosoluble. Micronizada.

Gram +. Gram -. Hongos.

Buena actividad sobre superficie quemada.

Penetración escara +/-.

Sin efectos adversos.(ocasionalmente en pacientes alérgicos a las sulfamidas)

Resistencias ocasionales a Pseudomonas y Enterobacterias.

Acción exfoliante.

No dolorosa. Fácil manejo. Uso / 12 h.

Indicaciones: Q < 20%. Q. ambulatorias.

·        SULFADIACINA ARGÉNTICA 1% + NITRATO DE CERIO 2´2%:FLAMMAZINE CERIO.

Estéril. Hidrosoluble. Micronizada.

Gram +. Pseudomonas.

Forma “escara seca”.

Sin efectos adversos. .(ocasionalmente en pacientes alérgicos a las sulfamidas)

Acción exfoliante.

No dolorosa. Fácil manejo. Uso / 24 h.

Indicaciones: Quemaduras extensas

Quemaduras en Inmunocomprometidos

Quemaduras con alto potencial séptico

Se deben cubriri las quemaduras con apósitos esteriles sin presión, sujetados con malla, no existe evidencia de necesidad de tartamiento antibiótico tópico .

Posteriormente se procederá al tratamiento quirúrgico específico

CRITERIOS GENERALES DE DERIVACIÓN A UNIDAD ESPECIALIZADA

• Quemaduras de 2º y 3º con mas del 10% de superficie corporal quemada en pacientes menores de 10 años ó mayores de 50.

• Quemaduras de 2º y 3º con mas del 20% de superficie corporal quemada en pacientes mayores de 10 años ó menores de 50.

• Quemaduras de 3º con mas del 5% de superficie corporal quemada en cualquier edad.

• Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, periné y zonas con pliegues de flexo

extensión.

• Quemaduras eléctricas y químicas.

• Quemaduras en vías aéreas.

• Quemaduras circunferenciales en tórax y miembros.

• Quemaduras en pacientes con patología de base que compliquen su tratamiento y

evolución.

• Quemaduras en pacientes con traumatismos que comprometan la vida

Bibiografía

1.Protocolo de Atención inicial al quemado . H.U. Vall d’Hebron . Catsalut.Generalitat de Cataluya.

2. “  Asisencia inmediata al paciente quemado crítico”. Galeiras Vázquez, R.M., García Berreiro, J.J., López Suso ,M.E. Ed  : Complexo Hospitalario Universitario A Coruña . 2011

3. “Quemaduras “ Baltá Domínguez, L. Valls Colome, M.M. AMF 2011;7(10):584-590

4. Estado actual del manejo urgente de las quemaduras. Fisiopatología y valoración de la quemadura. R. Gallardo González , J. G. Ruiz Pamos , R. M. Torres Palomares , J. Díaz Oller HOSPITAL SAN AGUSTÍN, LINARES. JAÉN.

Emergencias 2000;13:122-129

*Curso de atención básica inicial al paciente quemado. Hospital de Getafe