TEMA 7 ABCESOS CUTÁNEOS

TEMA 7 ABCESOS CUTÁNEOS

Un absceso cutáneo es una colección purulenta que forma una cavidad y produce una masa fluctuante y dolorosa. Se caracteriza principalmente por la fluctuación y la presencia de signos inflamatorios locales.

Los de las extremidades suelen estar asociados con pequeñas lesiones en piel (cortes,erosiones, pinchazos...). Los de cabeza, cuello y región perineal se relacionan más

frecuentemente con la obstrucción de las glándulas sebáceas y apocrinas.

El germen más frecuentemente implicado es el Staphylocuccus aureus , si bien eninmunodeprimidos y otras situaciones especiales (cáncer, diabetes mellitus, determinadas localizaciones), el absceso puede estar colonizado por otros microorganismos.

Diagnóstico diferencial:

-Celulitis: Placas rojas, calientes, edematosas, de bordes difusos que no delimitan bien la piel enferma de la sana. NO FLUCTUACIÓN. Puede acompañarse de fiebre, malestar general y leucocitosis.

-Erisipela: Placa edematosa, de color rojo brillante, con aspecto de piel de naranja, dolorosa y caliente al tacto, sobreelevada y con un borde que la delimita de la piel sana. Suele acompañarse de leucocitosis y fiebre.

Pruebas complementarias:  En líneas generales no están indicadas en la mayoría de los

casos. Sin embargo, se debe prestar especial atención si:

- Existe reacción sistémica (fiebre, malestar general...): En este caso es aconsejable

analítica sanguínea (hemograma, bioquímica, coagulación)

- En determinadas localizaciones: En caso de afectación de cuello es conveniente

realizar Rx de partes blandas con el objetivo de descartar la posible afectación de

estructuras vecinas.

Tratamiento:

Debe ser siempre el drenaje quirúrgico, en Urgencias o en quirófano según localización (absceso perianal) y tamaño. No está indicada la administración de antibióticos vía oral con el objetivo de “reducirlo” o curarlo.

Técnica de drenaje:

1) Asepsia y antisepsia de la zona con clorhexidina 2%. Aplicación en círculos concéntricos de dentro a fuera.

2) Aplicación de anestesia local perilesional (siempre en piel sana). En abscesos muy avanzados puede no ser efectiva. Dado que se trata de un proceso muy doloroso para el paciente se podría valorar la sedación superficial en Urgencias del paciente.

3) Incisión: se pueden valorar dos técnicas:

Incisión clásica: incisión amplia en la zona de mayor fluctuación de manera que se permita la salida del material purulento y el desbridamiento posterior de la cavidad con un mosquito; una incisión insuficiente puede provocar el cierre precoz y nueva abscesificación.

El drenaje en bucle o loop: consiste en la realización de dos incisiones pequeñas en los laterales del absceso  y el paso de un drenaje que va anudado en el exterior en bucle. Esta técnica ha demostrado que disminuye el dolor del procedimiento y las secuelas estéticas. Es al menos tan eficaz como la incisión clásica.

En ningún caso está recomendada la aspiración con aguja como sustitución de la incisión.

4) La irrigación de la cavidad no está recomendada ya que aumenta el dolor y no ha demostrado que mejore en ningún aspecto la curación.

5) Colocación de drenaje: en incisión simple drenaje con gasa, Penrose o teja. Si técnica en bucle: drenaje tipo loop o un dedo de guante estéril. El uso del “packing” (relleno de la cavidad con gasa y drenaje) es controvertido.

6) Cura oclusiva.

7) Cura oclusiva.

8) Cuidados posteriores: Retirar cura oclusiva a las 24h. Mientras continúen drenando exudados se deberá mantener abierta la cavidad sustituyendo el drenaje de gasa y limpiando con abundante agua oxigenada o povidona diluida. Normalmente en 24-48h

es posible retirar el drenaje, dejando para cicatrización por segunda intención

Indicación de antibioterapia:  En general, no está indicado administrar antibióticos vía oral de forma sistemática tras el drenaje del absceso. Habrá que hacerlo en los siguientes casos:

- Abscesos con importante celulitis circundante

- Signos de afectación sistémica o bacteriemia

- Inmunodeprimidos

En general no es preciso recoger muestra para cultivo.

Situaciones especiales:

- Triángulo formado por la nariz y las comisuras bucales : Por peculiaridad de su drenaje venoso  ( vena oftálmica a seno cavernoso ) pueden presentar diseminación hematógena. Siempre que exista hinchazón bajo el canto interno del ojo se debe descartar la presencia de dacriocistitis.

-Dorso de la mano: Puede ser reflejo de una infección palmar más extensa  ( espacio membranoso proveniente de una lesión  palmar ) .

-Abcesos de gran tamaño:  Que puedan precisar amplio desbridamiento en quirófano bajo anestesia regional o general.

-Bartholinitis: Absceso en genitales externos femeninos (labios). Drenados habitualmente por Ginecología.

-Angina de Ludwig: Celulitis, entre el mentón y el cuello que aparece como complicación de faringitis agudas o infecciones por estreptococo betahemolitico, y que ocupa planos profundos en el suelo de la boca y espacios sublinguales. Cursan con gran dolor, disfagia, leve disnea y sialorrea. Precisan ingreso, antibioterapia iv y drenaje quirúrgico.

-Abscesos perineales : Si son profundos pueden extenderse ampliamente, por lo que es preferible realizar un drenaje quirúrgico bajo anestesia regional o general. Aunque no sea evidente la presencia del absceso, ante un paciente con dolor perianal intenso, con fiebre y tacto rectal doloroso debe sospecharse la posibilidad de un absceso anal interesfinteriano o submucoso.

BIBLIOGRAFÍA

1. Callejas Perez S, Cid Prados A, Estebarán Martin MJ. Drenaje de abscesos. En: Manual deprotocolos y actuación en Urgencias. 2ª Ed. Pags 953-957. Bayer Healthcare. Toledo, 2005.

2.Roman A, Suarez E, Caballero F. Manejo de los abscesos cutáneos. En: Manual de cirugía menor y otros procedimientos en la consulta de médico de familia. Arribas J.Mª y F. Caballero (eds.) Jarpyo editores. Madrid, 1994.

3.Meislin HW, Guisto JA. Infecciones de los tejidos blandos. En: Rosen. Medicina de Urgencias.Conceptos y práctica clínica. 5ª Ed. Pags.1950-1957. Ed. Mosby. Madrid, 2003.

4.Singer AJ, Talan DA. Management of Skin Abscesses in the Era of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2014 Mar 13; 370:1039-47

5.Gottlieb M, Peksa GD. Comparison of the loop technique with incision and drainage for soft tissue abscesses: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2018 Jan;36(1):128-133

6.Barbic D, Chenkin J, Cho DD, et al. In patients presenting to the emergency department with skin and soft tissue infections what is the diagnostic accuracy of point-of-care ultrasonography for the diagnosis of abscess compared to the current standard of care? A systematic review and metaanalysis. BMJ Open 2017;7: e013688

7.Talan DA, Moran GJ, Krishnadasan A et al. Subgroup Analysis of Antibiotic Treatment for Skin Abscesses. Ann Emerg Med. 2018; 71:21-30.