TEMA 5 PRINCIPIOS BÁSICOS EN CIRUGÍA DE LA UÑA

ANATOMÍA DE LA UÑA

La patología ungueal por la que se suele consultar en los servicios de urgencias pueden enmarcarse en 2 tipos:
• Patología traumática
• Patología infecciosa

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA

HEMATOMA SUBUNGUEAL
Entidad de frecuente aparición tras un traumatismo agudo sobre la uña (manos o pies) que produce un sangrado subungueal (entre la matriz y la placa ungueal queratinizada).
El hematoma se dispone en un espacio de escasa distensibilidad provocando intenso dolor.

Diagnóstico:
El diagnóstico clínico es visual, debiendo evaluarse la repercusión del traumatismo sobre las estructuras óseas anexas.
Si el hematoma es ≥50% de la extensión de la uña, puede ser indicativo de una laceración de la raíz ungueal. Se recomienda en este caso realizar radiografía pues con frecuencia se asocian fracturas.

Tratamiento:

Hematoma extenso: Extracción de la uña bajo anestesia de bloqueo digital, valorando suturar la matriz ungueal si dañado con monofilamento absorbible (Vicryl®/Dexon® 5-0).
Se recomienda evacuar si el dolor es intenso o si la extensión del hematoma ocupa un 30-50% de la superficie pues provocan compresión de la raíz y la pérdida de la uña en las semanas posteriores).
Si asocia fractura, valorar que no sea quirúrgica (afectación de superficie articular, conminuta, desplazada) en cuyo caso se remitirá a traumatología de guardia. En caso de no ser quirúrgica se colocará una férula de Stack 10-14 días.

Hematoma no extenso pero doloroso:

1. Limpieza y antisepsia de la zona quirúrgica con povidona yodada o con clorhexidina al 2% en caso de alergia.

2. Efectuar uno o dos orificios de salida sobre la superficie de la uña en el centro del hematoma para facilitar su evacuación

• Aguja biselada: con presión y giro suave hasta que se produce la salida del contenido hemático. Se recomienda una vez quecomienza a salir el contenido hemático, terminar el orificio con una aguja de carga (casi sin punta) para ampliar el mismo.
• Clip de papelería: tras el calentamiento de la punta se procede a la misma operación anterior.
• Evacuación del hematoma mediante compresión del pulpejo, disminuyendo la presión subungueal y por ende el dolor.
• Limpieza de la zona quirúrgica con antisépticos.
• Vendaje simple y elevación del dedo durante 12-24h.

LUXACIÓN-SEROMA UNGUEAL
En caso de luxación de la uña será necesario valorar el lecho ungueal (mismo procedimiento explicado previamente). La uña se recolocará siguiendo el procedimiento habitual.

PÉRDIDA UNGUEAL
En ocasiones tras el traumatismo se arranca la matriz ungueal queratinizada. En este caso debe realizarse una cuidadosa valoración del lecho ungueal por si requiriera reparación (Vicryl®/Dexon® 5-0). Se colocarán apósitos que mantengan la forma de la uña (gasa con
povidona yodada sobre Tulgrasum®, Silastic®,…)

ROTURA UNGUEAL
Con frecuencia asocia fractura, por lo que requiere realización de radiografía. Habrá que valorar existencia de luxación de uña (ver arriba).
Generalmente la actitud será conservadora. Se colocarán tiras de papel con pegamento en espray (SteriStrip® y Novecutan®) para mantener alineada la uña.

UÑA ENCARNADA
La uña encarnada u onicocriptosis es una lesión dolorosa producida por el crecimiento de un borde del extremo distal de la uña dentro del tejido blando del pliegue ungueal lateral. Afecta sobre todo al primer dedo del pie.

Etiología: Su origen suele ser por traumatismos prolongados por el uso de calzado excesivamente ajustado y mal adaptado, y por el corte incorrecto de la uña (demasiado corta dejando el borde libre convexo) 

Diagnóstico: 

Podemos encontrar la lesión en las siguientes fases:
• Fase 1: Eritema y edema ligero. Dolor a la presión lateral.
• Fase 2: Clínica de Fase 1 aumentada. Infección, con mayor eritema,
edema y secreción.
• Fase 3: Clínica de Fase 1 exacerbada. Se produce tejido de granulación e hipertrofia de la pared lateral por infección crónica.
Debe prestarse atención al diagnóstico diferencial de procesos neoplásicos (carcinoma de células escamosas y melanoma).


Tratamiento:

Valoraciones previas:
• El paciente suele acudir ya en fase 2-3.
• Considerar la presencia de diabetes, enfermedades vasculares periféricas y del colágeno para derivación a cirugía
• Considerar los riesgos de la anestesia local.

Uña encarnada Fase 1:
• Baños del pie en agua tibia, corte apropiado de la uña, valorar
tratamiento antibiótico tópico.
• Introducir una pequeña porción de algodón empapado en alcohol entre el tejido blando y la uña, bajo la esquina proyectada de ésta. Esto permitirá que el borde de la uña se eleve y crezca sin encarnarse.

Uña encarnada Fase 2 y 3:
Tratamiento Inicial:
• Baños con agua tibia y soluciones antisépticas (povidona yodada)
• En caso de celulitis local se usará antibiótico según el grado de infección:
         Tópica: pomada de betametasona+gentamicina 3 veces/día
         Sistémica: cloxacilina 500 mg/6h vía oral durante 10 días.

Tratamiento definitivo:
Este tratamiento debería realizarse de forma programada, bien en atención primaria, bien en dermatología o en cirugía general según los centros.
No obstante realizaré una breve descripción de la técnica y se adjunta además
Avulsión de la lamina ungueal: consiste en la separación y extracción
parcial o completa de la uña. Si el motivo es una uña encarnada recidivante
podemos optar simultáneamente por una matricectomia quirúrgica
o química (mediante la técnica de la fenolización).

PATOLOGÍA INFECCIOSA
PARONIQUIA, PANADIZO Y ABSCESO SUBUNGUEAL

A.- Paroniquia: Es la inflamación e infección de los bordes laterales de la uña. Generalmente producida por Estafilococos, sobre la base de pequeñas heridas, fruto de la onicofagia, padrastros, traumatismos locales etc.

Tratamiento: Incisión lineal de drenaje paralela al margen ungueal.

B.-Panadizo: Es la infección del pulpejo del dedo, producido generalmente por pinchazo accidental con un cuerpo extraño, como aguja, clavo, astilla, etc. Que produce dolor intenso pulsátil, inflamación y enrojecimiento, que termina abarcando todo el pulpejo.

Tratamiento: Se realiza incisión y drenaje quirúrgico lo más precoz posible y tratamiento antibiótico frente al estafilococo.

C.- Absceso subungueal: única indicación para luxar la uña y no volver a
colocarla.
Tratamiento: Antibiótico oral 10 días (cloxacilina 500 mg/6h) y curas como absceso normal.

BIBLIOGRAFÍA
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eds. Campbell's Operative Orthopaedics. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby;
2012:chap 87.
Marks JG, Miller JJ. Nail disorders. In: Marks JG, Miller JJ. Lookingbill and
Marks' Principles of Dermatology. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2013:chap
21.
Tuggy M, Garcia J. Ingrown nail removal. In: Tuggy M, Garcia J. Atlas of
Essential Procedures. Philadelphia, PA: Elsevier; 2011:chap 10.